Ketorolac per il dolore addominale da moderato a grave nei bambini (KETO-APP)

Contesto/motivazione: l'appendicite è la diagnosi chirurgica emergente più comune tra i bambini di età compresa tra 5 e 17 anni e rappresenta 8000 ricoveri all'anno. La diagnosi di appendicite richiede tempo (4-6 ore) in quanto richiede test di laboratorio ed ecografia. Ciò si verifica mentre i pazienti avvertono dolore addominale significativo secondario a infezione e peritonite localizzata o generalizzata. Gli oppioidi sono stati l'analgesico più prescritto per i pazienti con sospetta appendicite, nonostante una crisi da oppioidi in corso. La nostra ricerca mostra che il 60% dei medici utilizza morfina o altri oppioidi, mentre il 40% utilizzerà farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o altri non oppioidi. Anche se il ketorolac (FANS) è comunemente usato nei Pronto Soccorso (DE) per le coliche renali, il dolore addominale e l'emicrania e ha un profilo di effetti collaterali più sicuro rispetto alla morfina, tutti questi usi nei bambini sono "off-label" in quanto vi sono virtualmente nessuna sperimentazione controllata per i bambini per informare la pratica.

Obiettivo: determinare se è possibile condurre un ampio studio multicentrico randomizzato di non inferiorità confrontando il ketorolac con la morfina per il trattamento del dolore addominale da moderato a severo, nei bambini di età pari o superiore a 6 anni, con sospetta appendicite clinica.

Ipotesi: ipotizziamo che sarà fattibile condurre un ampio studio basato su un tasso di reclutamento di ≥40% di pazienti idonei contattati per il consenso.

Disegno dello studio: il nostro studio è uno studio pilota di fattibilità monocentrico, randomizzato a blocchi, di non inferiorità, double-dummy, double-blind. Pazienti di età ≥ 6 anni, che hanno ≤ 5 giorni di dolore moderato-severo come definito dalla nostra scala di valutazione numerica verbale convalidata a 11 punti (VNRS) ≥ 5 e sono oggetto di indagine per sospetta appendicite con accesso endovenoso (IV) in situ o ordinato, sarà randomizzato a: (1) ketorolac EV 0,5 mg/kg fino a 30 mg (intervento) + morfina EV placebo o (2) morfina EV 0,1 mg/kg fino a 5 mg (controllo attivo) + ketorolac EV placebo. La dimensione totale del campione è di 100 partecipanti. I farmaci in studio saranno identici per aspetto, consistenza e odore. Il design a doppio manichino garantirà il mantenimento dell'accecamento per il personale clinico al posto letto, il personale di ricerca e i pazienti. Il nostro studio ha dato la priorità al comfort del paziente e imiterà in gran parte le cure standard. Saranno consentiti co-interventi farmacologici ma limitati al paracetamolo (comunemente usato come terapia di prima linea). Ai partecipanti di entrambi i gruppi sarà consentita la terapia di salvataggio (morfina 0,5 mg/kg) entro 60 minuti dal nostro intervento. Effettueremo quotidianamente lo screening dell'ED per i pazienti idonei e includeremo tutti i pazienti idonei per il percorso di miglioramento della qualità finanziato dal New Investigator Fund (NIF) che abbiamo impiegato per semplificare l'assistenza a tutti i pazienti con appendicite ED. Abbiamo un solido programma di ricerca nell'ED che include studenti, un coordinatore della ricerca a tempo pieno e diversi assistenti di ricerca retribuiti che selezionano i pazienti idonei e si rivolgono a loro per il consenso e l'iscrizione. Il nostro intero progetto può essere completato con il supporto NIF entro un periodo di studio di 18 mesi.

Risultato primario: la fattibilità del nostro progetto di studio è il risultato primario di questo studio pilota. Gli esiti primari di fattibilità includono: (1) percentuale di pazienti acconsentiti rispetto al totale dei pazienti idonei contattati; (2) percentuale di pazienti che hanno completato la valutazione dell'esito clinico; e (3) proporzione di elementi mancanti nei singoli moduli di raccolta dati. La nostra soglia di fattibilità è reclutare almeno il 40% dei pazienti idonei a cui è stato chiesto il consenso. Altre soglie includono il reclutamento di ≥8 partecipanti al mese in media e il fatto che almeno il 90% dei partecipanti completi tutte le valutazioni dei risultati a 30, 60, 90 e 120 minuti.

Sommario: Il dolore acuto nei bambini e nei giovani è un'area poco studiata e colpisce migliaia di bambini canadesi. Nonostante gli effetti avversi a breve e lungo termine, inclusa la dipendenza, e gli studi di efficacia comparativa ben progettati, gli oppioidi continuano ad essere abusati nei pazienti chirurgici. Ketorolac è un promettente FANS ben consolidato disponibile per IV, ha un migliore profilo di effetti collaterali a breve termine e non è noto come sostanza di uso improprio. Il nostro progetto pilota fornirà preziosi dati di fattibilità per una futura sperimentazione multicentrica più ampia.