Ketorolac pro středně těžkou až těžkou bolest břicha u dětí (KETO-APP)

Pozadí/Odůvodnění: Apendicitida je nejčastější urgentní chirurgickou diagnózou u dětí ve věku 5-17 let a představuje 8000 hospitalizací ročně. Diagnostika apendicitidy je časově náročná (4-6 hodin), protože vyžaduje laboratorní testy a ultrasonografii. K tomu dochází, když pacienti pociťují výraznou bolest břicha sekundární k infekci a lokalizované nebo generalizované peritonitidě. Opioidy byly nejčastěji předepisovanými analgetiky u pacientů s podezřením na apendicitidu, a to i přes pokračující opioidní krizi. Náš výzkum ukazuje, že 60 % lékařů užívá morfin nebo jiné opioidy, zatímco 40 % bude užívat nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) nebo jiné neopioidy. I když se ketorolac (NSAID) běžně používá na pohotovostním oddělení (ED) pro renální koliku, bolesti břicha a migrénové bolesti hlavy a má bezpečnější profil vedlejších účinků než morfin, všechna taková použití u dětí jsou „mimo označení“, protože prakticky existují žádné kontrolované pokusy pro děti, které by informovaly praxi.

Cíl: Zjistit, zda je možné provést velkou multicentrickou randomizovanou studii non-inferiority srovnávající ketorolak s morfinem pro léčbu středně těžké až těžké bolesti břicha u dětí ve věku 6 let nebo starších s klinicky suspektní apendicitidou.

Hypotéza: Předpokládáme, že bude možné provést rozsáhlou studii založenou na míře náboru ≥ 40 % způsobilých pacientů, kteří požádali o souhlas.

Design studie: Naše studie je jednocentrová, blokově randomizovaná, non-inferiorita, dvojitě fiktivní, dvojitě zaslepená, pilotní studie proveditelnosti. Pacienti ve věku ≥ 6 let, kteří mají ≤ 5 dní středně silnou až silnou bolest definovanou naší validovanou 11bodovou verbální numerickou hodnotící škálou (VNRS) ≥ 5 a jsou vyšetřováni pro podezření na apendicitidu s intravenózním (IV) přístupem in situ nebo objednán, bude randomizován buď: (1) IV ketorolac 0,5 mg/kg až 30 mg (intervence) + IV morfin placebo, nebo (2) IV morfin 0,1 mg/kg až 5 mg (aktivní kontrola) + IV ketorolac placebo. Celková velikost vzorku je 100 účastníků. Studované léky budou identické co do vzhledu, konzistence a vůně. Konstrukce dvojité figuríny zajistí zachování oslepení pro klinický personál u lůžka, výzkumný personál a pacienty. Naše studie upřednostnila pohodlí pacienta a bude do značné míry napodobovat standardní péči. Farmakologické kointervence budou povoleny, ale budou omezeny na acetaminofen (běžně používaný jako léčba první volby). Účastníkům v obou skupinách bude povolena záchranná terapie (morfin 0,5 mg/kg) do 60 minut od našeho zásahu. Denně budeme provádět screening ED u vhodných pacientů a také zahrneme všechny způsobilé pacienty pro cestu zlepšení kvality financovanou z fondu New Investigator Fund (NIF), kterou jsme použili k zefektivnění péče o všechny pacienty s ED apendicitidou. V ED máme rozsáhlý výzkumný program, který zahrnuje studenty, koordinátora výzkumu na plný úvazek a několik placených výzkumných asistentů, kteří prověřují způsobilé pacienty a oslovují je se žádostí o souhlas a registraci. Celý náš projekt lze s podporou NIF dokončit během 18měsíčního studia.

Primární výsledek: Primárním výsledkem této pilotní studie je proveditelnost návrhu naší studie. Primární výsledky proveditelnosti zahrnují: (1) podíl pacientů se souhlasem z celkového počtu oslovených způsobilých pacientů; (2) podíl pacientů, kteří dokončili hodnocení klinického výsledku; a (3) podíl chybějících položek na jednotlivých formulářích pro sběr dat. Naším prahem proveditelnosti je získat alespoň 40 % způsobilých pacientů, kteří byli osloveni, aby souhlasili. Mezi další limity patří nábor v průměru ≥ 8 účastníků/měsíc a alespoň 90 % účastníků dokončí všechna hodnocení výsledků ve 30, 60, 90 a 120 minutách.

Shrnutí: Akutní bolest u dětí a mládeže je oblast, která není dostatečně prozkoumána a postihuje tisíce kanadských dětí. Navzdory krátkodobým a dlouhodobým nežádoucím účinkům včetně závislosti a dobře navrženým srovnávacím studiím účinnosti jsou opioidy u chirurgických pacientů nadále nadměrně používány. Ketorolac je slibný dobře zavedený NSAID, který je dostupný pro IV, má lepší profil krátkodobých vedlejších účinků a není znám jako látka zneužívaná. Náš pilotní projekt poskytne cenné údaje o proveditelnosti pro rozsáhlejší budoucí multicentrický pokus.