Kétorolac pour les douleurs abdominales modérées à sévères chez les enfants (KETO-APP)

Contexte/Justification : L'appendicite est le diagnostic chirurgical émergent le plus courant chez les enfants âgés de 5 à 17 ans et représente 8 000 admissions par an. Le diagnostic d'appendicite prend du temps (4 à 6 heures) car il nécessite des tests de laboratoire et une échographie. Cela se produit alors que les patients ressentent des douleurs abdominales importantes secondaires à une infection et à une péritonite localisée ou généralisée. Les opioïdes ont été les analgésiques les plus prescrits pour les patients suspects d'appendicite, malgré une crise des opioïdes en cours. Nos recherches montrent que 60 % des médecins utilisent de la morphine ou d'autres opioïdes, tandis que 40 % utiliseront des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'autres non-opioïdes. Même si le kétorolac (AINS) est couramment utilisé dans les services d'urgence (ED) pour les coliques néphrétiques, les douleurs abdominales et les migraines, et qu'il a un profil d'effets secondaires plus sûr que la morphine, toutes ces utilisations chez les enfants sont «hors étiquette» car il existe pratiquement aucun essai contrôlé pour les enfants pour éclairer la pratique.

Objectif : Déterminer s'il est possible de mener un vaste essai multicentrique randomisé de non-infériorité comparant le kétorolac à la morphine pour le traitement des douleurs abdominales modérées à sévères, chez les enfants de 6 ans ou plus, avec une appendicite cliniquement suspectée.

Hypothèse : Nous émettons l'hypothèse qu'il sera possible de mener un essai de grande envergure sur la base d'un taux de recrutement ≥ 40 % de patients éligibles approchés pour obtenir leur consentement.

Conception de l'étude : Notre essai est un essai pilote de faisabilité monocentrique, randomisé en blocs, de non-infériorité, à double placebo et à double insu. Patients âgés de ≥ 6 ans, qui ont ≤ 5 jours de douleur modérée à sévère telle que définie par notre échelle d'évaluation numérique verbale validée à 11 points (VNRS) ≥ 5 et qui font l'objet d'un examen pour suspicion d'appendicite avec accès intraveineux (IV) in situ ou sera randomisé pour recevoir soit : (1) kétorolac IV 0,5 mg/kg jusqu'à 30 mg (intervention) + placebo de morphine IV, ou (2) morphine IV 0,1 mg/kg jusqu'à 5 mg (contrôle actif) + kétorolac IV placebo. La taille totale de l'échantillon est de 100 participants. Les médicaments à l'étude seront identiques en apparence, en consistance et en odeur. La conception à double mannequin garantira le maintien de l'insu pour le personnel clinique de chevet, le personnel de recherche et les patients. Notre étude a donné la priorité au confort du patient et imitera largement les soins standard. Les co-interventions pharmacologiques seront autorisées mais limitées à l'acétaminophène (couramment utilisé comme traitement de première ligne). Les participants des deux groupes bénéficieront d'un traitement de secours (morphine 0,5 mg/kg) dans les 60 minutes suivant notre intervention. Nous examinerons quotidiennement le service d'urgence pour les patients éligibles et inclurons tous les patients éligibles pour la voie d'amélioration de la qualité financée par le New Investigator Fund (NIF) que nous avons utilisée pour rationaliser les soins pour tous les patients atteints d'appendicite au service d'urgence. Nous avons un solide programme de recherche à l'urgence qui comprend des étudiants, un coordinateur de recherche à temps plein et plusieurs assistants de recherche rémunérés qui sélectionnent les patients éligibles et les approchent pour le consentement et l'inscription. L'ensemble de notre projet peut être réalisé avec le soutien du FNI dans un délai d'étude de 18 mois.

Résultat principal : La faisabilité de notre conception d'étude est le principal résultat de cet essai pilote. Les principaux résultats de faisabilité comprennent : (1) la proportion de patients ayant consenti par rapport au nombre total de patients éligibles approchés ; (2) proportion de patients ayant terminé l'évaluation des résultats cliniques ; et, (3) proportion d'éléments manquants sur les formulaires de collecte de données individuelles. Notre seuil de faisabilité est de recruter au moins 40 % des patients éligibles qui ont été approchés pour donner leur consentement. D'autres seuils incluent le recrutement de ≥8 participants/mois en moyenne et le fait qu'au moins 90 % des participants effectuent toutes les évaluations des résultats à 30, 60, 90 et 120 minutes.

Sommaire : La douleur aiguë chez les enfants et les jeunes est un domaine sous-étudié qui touche des milliers d'enfants canadiens. Malgré les effets indésirables à court et à long terme, y compris la dépendance, et des essais d'efficacité comparative bien conçus, les opioïdes continuent d'être surutilisés chez les patients chirurgicaux. Le kétorolac est un AINS prometteur et bien établi qui est disponible pour IV, a un meilleur profil d'effets secondaires à court terme et n'est pas connu comme une substance d'abus. Notre pilote fournira des données de faisabilité précieuses pour un futur essai multicentrique plus important.