Ketorolaco para el dolor abdominal moderado a intenso en niños (KETO-APP)

Antecedentes/Razones: La apendicitis es el diagnóstico quirúrgico emergente más común entre los niños de 5 a 17 años de edad y representa 8000 admisiones al año. El diagnóstico de apendicitis requiere mucho tiempo (4 a 6 horas) ya que requiere pruebas de laboratorio y ecografía. Esto ocurre mientras los pacientes experimentan un dolor abdominal significativo secundario a una infección y peritonitis localizada o generalizada. Los opioides han sido el analgésico más recetado para pacientes con sospecha de apendicitis, a pesar de una crisis de opioides en curso. Nuestra investigación muestra que el 60 % de los médicos usan morfina u otros opiáceos, mientras que el 40 % usará medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u otros no opiáceos. Aunque el ketorolaco (NSAID) se usa comúnmente en el departamento de emergencias (ED) para el cólico renal, el dolor abdominal y las migrañas, y tiene un perfil de efectos secundarios más seguro que la morfina, todos esos usos en niños están "fuera de etiqueta" ya que prácticamente no hay ensayos controlados para niños para informar la práctica.

Objetivo: determinar si es factible realizar un gran ensayo multicéntrico aleatorizado de no inferioridad que compare el ketorolaco con la morfina para el tratamiento del dolor abdominal moderado a intenso en niños de 6 años o más con sospecha clínica de apendicitis.

Hipótesis: Tenemos la hipótesis de que será factible realizar un ensayo grande basado en una tasa de reclutamiento de ≥40 % de los pacientes elegibles a los que se les solicitó su consentimiento.

Diseño del estudio: Nuestro ensayo es un ensayo piloto de viabilidad de un solo centro, aleatorizado en bloques, de no inferioridad, doble simulación, doble ciego. Pacientes ≥ 6 años de edad, que tienen ≤ 5 días de dolor moderado a intenso según lo definido por nuestra escala de calificación verbal numérica (VNRS) de 11 puntos validada ≥ 5 y están siendo investigados por sospecha de apendicitis con acceso intravenoso (IV) in situ o ordenado, se aleatorizará a: (1) 0,5 mg/kg hasta 30 mg de ketorolaco IV (intervención) + placebo de morfina IV, o (2) 0,1 mg/kg hasta 5 mg de morfina IV (control activo) + ketorolaco IV placebo. El tamaño total de la muestra es de 100 participantes. Los medicamentos del estudio serán idénticos en apariencia, consistencia y olor. El diseño de doble maniquí garantizará que se mantenga el cegamiento para el personal clínico de cabecera, el personal de investigación y los pacientes. Nuestro estudio priorizó la comodidad del paciente e imitará en gran medida la atención estándar. Se permitirán las cointervenciones farmacológicas, pero se limitarán al paracetamol (comúnmente utilizado como tratamiento de primera línea). A los participantes de ambos grupos se les permitirá terapia de rescate (morfina 0,5 mg/kg) dentro de los 60 minutos de nuestra intervención. Examinaremos el ED diariamente para encontrar pacientes elegibles e incluiremos a todos los pacientes elegibles para la vía de mejora de la calidad financiada por New Investigator Fund (NIF) que empleamos para optimizar la atención de todos los pacientes con apendicitis en el ED. Tenemos un sólido programa de investigación en el ED que incluye estudiantes, un coordinador de investigación de tiempo completo y varios asistentes de investigación pagados que evalúan a los pacientes elegibles y se acercan a ellos para obtener su consentimiento e inscripción. Todo nuestro proyecto se puede completar con el apoyo de NIF dentro de un período de estudio de 18 meses.

Resultado primario: La viabilidad del diseño de nuestro estudio es el resultado primario de este ensayo piloto. Los resultados primarios de viabilidad incluyen: (1) proporción de pacientes con consentimiento del total de pacientes elegibles contactados; (2) proporción de pacientes que completaron la evaluación del resultado clínico; y (3) proporción de elementos que faltan en los formularios de recopilación de datos individuales. Nuestro umbral de viabilidad es reclutar al menos el 40% de los pacientes elegibles a los que se les acercó para dar su consentimiento. Otros umbrales incluyen el reclutamiento de ≥8 participantes/mes en promedio y que al menos el 90 % de los participantes completen todas las evaluaciones de resultados a los 30, 60, 90 y 120 minutos.

Resumen: El dolor agudo en niños y jóvenes es un área poco estudiada y afecta a miles de niños canadienses. A pesar de los efectos adversos a corto y largo plazo, incluida la dependencia, y de los ensayos de efectividad comparativa bien diseñados, los opioides continúan siendo abusados ​​en pacientes quirúrgicos. El ketorolaco es un AINE prometedor y bien establecido que está disponible por vía intravenosa, tiene un mejor perfil de efectos secundarios a corto plazo y no se conoce como una sustancia de uso indebido. Nuestro piloto proporcionará valiosos datos de viabilidad para un futuro ensayo multicéntrico más grande.