Инвазивное лечение болей в пояснице

Боль в пояснице является одним из наиболее распространенных состояний, которые приводят человека к врачу. Определяется как боль, ограниченная вверх нижней частью реберной дуги и вниз нижней ягодичной складкой. Он может распространяться на нижнюю конечность, но не обязательно. Около 7,5% населения земного шара страдает от болей в спине. Большинство людей хотя бы раз в жизни испытывают приступ боли в пояснице. Проведенное в 2019 году исследование распространенности хронической боли в Словении поставило на первое место боль в пояснице: ее описали 63% респондентов.

Распространенность боли в пояснице составляет от 21% до 75%. У 60% этих лиц это может привести к снижению качества жизни из-за функциональной инвалидности. С 1990 года боль в пояснице является основной причиной инвалидности. Причинами могут быть переломы остеопоротических позвонков, спондилоартриты, злокачественные новообразования, инфекции. В 2019 году наиболее пострадала группа пациентов в возрасте от 50 до 54 лет. Эпизоды острой боли в пояснице обычно преходящи и непродолжительны, но иногда боль может сохраняться более чем у половины этих пациентов. У большинства пациентов с поясничной болью состояние значительно улучшается в течение шести недель, 33% пациентов выздоравливают в течение первых трех месяцев, а у 65% боль сохраняется и через 12 месяцев. У 33% больных боль рецидивирует в течение года после выздоровления от предыдущего эпизода.

Острая и начальная хроническая (> 6 месяцев) боль в спине часто возникает у работающего активного населения. У 10 процентов больных острая боль в спине, длящаяся более 6 месяцев, переходит в хроническую. После первоначального эпизода боль в пояснице часто повторяется в течение 12 месяцев после выздоровления. Лечение с самого начала должно быть биопсихосоциальным. Распространенность болей в спине выше у женщин по сравнению с мужчинами (коэффициент 1,27). Эта разница больше, когда женщины достигают постменопаузального периода. Это связано с полом (например, гормоны, различия в эндогенной опиоидной системе). Социально-экономический статус (уровень образования) связан с рецидивами болей и инвалидностью, особенно у мужчин. Причинами могут быть поведенческие и экологические риски, профессиональный статус, доступность системы здравоохранения. Социально-экономическая ситуация в детстве является фактором риска возникновения болей в спине во взрослом возрасте.

Боль в пояснице, особенно хроническая, — очень сложное состояние, имеющее разные причины. Не существует единого патофизиологического механизма, который мог бы объяснить причины болей в пояснице. Поэтому, несмотря на его частоту, мы часто не находим точную причину. В 85 - 95% он определяется как неспецифический и требует только симптоматического лечения. Механизмы возникновения боли перекрываются и сочетаются с генетическими, эпигенетическими, индивидуальными факторами и образом жизни. С другой стороны, когда боль в пояснице имеет определенную причину, лечение может быть причинным. Конкретными причинами болей в спине могут быть переломы, инфекции, аутоиммунные заболевания, спазмы нервов.

Присутствуют воспаление, гиперчувствительность и измененная иннервация позвоночника. Даже если сдавление нерва из-за грыжи диска отсутствует, могут возникнуть изменения в периферической нервной системе, которые могут способствовать развитию болей в спине. Причиной может быть воспаление опорно-двигательного аппарата. Компрессия и дегенерация межпозвонковых дисков связаны с увеличением медиаторов воспаления, усилением сенсорной иннервации диска и пластическими изменениями в периферических и спинальных чувствительных нейронах. Эти изменения указывают на биологический механизм возникновения боли. У этих больных изменена и повышена болевая чувствительность. Это может быть связано с периферической или центральной сенсибилизацией. Гипералгезия колеблется в зависимости от интенсивности боли и нормализуется при уменьшении боли.

Согласно последней классификации, боль в пояснице бывает ноцицептивной, нейропатической или нейропластической.

В первом случае боль вызывается раздражением болевых рецепторов, а во втором — заболеванием или поражением соматосенсорной нервной системы. При нейропластическом болевом восприятии на раздражители изменено, больной описывает боль, хотя четкой причины ее не находит. При наличии нейропатического компонента боль более устойчива к лечению, качество жизни еще ниже, а стоимость лечения выше.

Лечение должно быть причинно-следственным, когда причина боли известна. Если также присутствует невропатический компонент, то лечение должно проводиться в соответствии с рекомендациями по купированию невропатической боли.

В начале лечения пациентов с неспецифической болью в пояснице пытались выявить тех, которые, вероятно, нуждались бы в более комплексном лечении. В простых случаях необходимы обучение и низкие дозы простых анальгетиков. Более сложных пациентов также направляют на физиотерапию, а тех, у кого выше вероятность развития хронических болей в спине, также следует направлять к психологу.

Важным местом для прекращения цикла болей в спине являются блокады позвоночника, как локальные, так и блокады триггерных точек, или блокады дугоотростчатых суставов или нервных корешков под рентгенологическим контролем.

Исследования будут проводиться в отделении хронической боли клинического отделения анестезиологии и интенсивной терапии. В исследование будут включены пациенты с хронической болью в пояснице и/или поражением корешков спинномозговых нервов, которым назначено инвазивное лечение. Блокаду триггерных точек сравнивали с блокадой мелких суставов позвоночника или нервных корешков под рентгенологическим контролем.

Лечением хронической боли в пояснице занимаются специалисты из разных областей медицины, так как результат лечения во многом зависит от мультидисциплинарного подхода. Помимо биологической составляющей, на боль также влияют психологические и социальные компоненты.

В настоящем исследовании определяли через 1, 3 и 6 месяцев после процедуры разницу между группами по интенсивности и качеству боли. Также определялось влияние других факторов на лечение хронической боли.

ПРОТОКОЛ

В контрольной группе для блокады триггера будут использоваться местные анестетики и кортикостероиды длительного действия. В основной группе также будет выполняться блокада мелких суставов позвоночника и/или корешков спинномозговых нервов под рентгенологическим контролем комбинацией местного анестетика и кортикостероида пролонгированного действия. В каждой группе будет рандомизировано по 30 пациентов. Боль будет регистрироваться с использованием короткого опросника боли и опросника боли Макгилла. Будет контролироваться потребление анальгетиков, оценка по ВАШ и улучшение качества жизни.

СБОР ДАННЫХ

Будут отслеживаться следующие значения:

• оценка короткого опросника боли и опросника McGill Pain Questionnaire T
• Потребление анальгетиков