Invazivní léčba bolesti dolní části zad

Bolest dolní části zad je jedním z nejčastějších stavů, které vedou člověka k lékaři. Je definována jako bolest omezená směrem nahoru spodní částí žeberního oblouku a dolů dolní hýžďovou rýhou. Může se šířit v dolní končetině, ale ne nutně. Asi 7,5 % světové populace trpí bolestmi zad. Většina lidí zažije epizodu bolesti v kříži alespoň jednou v životě. Průzkum provedený v roce 2019 o výskytu chronické bolesti ve Slovinsku zařadil bolesti dolní části zad na první místo a popsalo je 63 % respondentů.

Prevalence bolesti v kříži se pohybuje mezi 21 % a 75 %. U 60 % těchto jedinců může vést ke snížení kvality života v důsledku funkčního postižení. Od roku 1990 jsou bolesti dolní části zad hlavní příčinou invalidity. Příčinou mohou být zlomeniny osteoporotických obratlů, spondylartritida, malignita, infekce. V roce 2019 byla nejvíce postižena skupina pacientů ve věku 50 až 54 let. Epizody akutní bolesti dolní části zad jsou obvykle přechodné a krátkodobé, ale bolest může příležitostně přetrvávat u více než poloviny těchto pacientů. U většiny pacientů s bederní bolestí zad se stav výrazně zlepší do šesti týdnů, 33 % pacientů se uzdraví během prvních tří měsíců a u 65 % zůstává bolest přítomna i po 12 měsících. U 33 % pacientů se bolest opakuje do jednoho roku po zotavení z předchozí epizody.

Akutní a počáteční chronické (> 6 měsíců) bolesti zad se často vyskytují u pracující aktivní populace. U 10 procent pacientů přechází akutní bolest zad, trvající déle než 6 měsíců, v chronickou. Po počáteční epizodě se bolesti dolní části zad často opakují do 12 měsíců po zotavení. Léčba by měla být od začátku biopsychosociální. Prevalence bolestí zad je vyšší u žen ve srovnání s muži (poměr 1,27). Tento rozdíl je větší, když ženy dosáhnou postmenopauzálního období. Týká se to pohlaví (např. hormony, rozdíly v endogenním opioidním systému). Socioekonomický status (stupeň vzdělání) je spojen s recidivou bolesti a invalidity, zejména u mužů. Důvody mohou být behaviorální a environmentální rizika, profesní stav, dostupnost zdravotního systému. Socioekonomická situace v dětství je rizikovým faktorem pro výskyt bolestí zad v dospělosti.

Bolest dolní části zad, zejména chronická, je velmi komplexní stav, který má různé příčiny. Neexistuje jediný patofyziologický mechanismus, který by mohl vysvětlit příčiny bolesti v kříži. Proto i přes jeho četnost často nezjistíme přesnou příčinu. V 85 - 95 % je definována jako nespecifická a vede pouze k symptomatické léčbě. Mechanismy bolesti se překrývají a kombinují s genetickými, epigenetickými, individuálními faktory a životním stylem. Na druhou stranu, když má bolest dolní části zad definovanou příčinu, může být léčba kauzální. Specifickými příčinami bolesti zad mohou být zlomeniny, infekce, autoimunitní onemocnění, nervové křeče.

Jsou přítomny záněty, přecitlivělost a změněná inervace páteře. I když napětí nervů v důsledku hernia disci není přítomno, může dojít ke změnám v periferním nervovém systému, které mohou přispět k rozvoji bolestí zad. Příčinou by mohl být zánět v muskuloskeletálních strukturách. Komprese a degenerace meziobratlových plotének jsou spojeny se zvýšením zánětlivých mediátorů, zvýšenou senzorickou inervací ploténky a plastickými změnami v periferním a spinálním senzorickém neuronu. Tyto změny ukazují na biologický mechanismus vzniku bolesti. Tito pacienti mají změněnou a zvýšenou citlivost na bolest. To může být způsobeno periferní nebo centrální senzibilizací. Hyperalgezie kolísá s intenzitou bolesti a normalizuje se snížením bolesti.

Podle nejnovější klasifikace je bolest v kříži nociceptivní, neuropatická nebo neuroplastická.

V prvním případě je bolest způsobena podrážděním receptorů citlivých na bolest a ve druhém onemocněním nebo poškozením somatosenzorického nervového systému. Při neuroplastické bolesti se mění vnímání bolesti na podněty, pacient popisuje bolest, i když není nalezena jasná příčina. Když je přítomna i neuropatická složka, bolest je odolnější vůči léčbě, kvalita života je ještě nižší a náklady na léčbu jsou vyšší.

Léčba by měla být kauzální, pokud je známa příčina bolesti. Pokud je přítomna i neuropatická složka, měla by se léčba řídit pokyny pro zvládání neuropatické bolesti.

Na začátku léčby pacientů s nespecifickými bolestmi v kříži se zkoušela identifikace těch, kteří by pravděpodobně potřebovali komplexnější léčbu. V jednoduchých případech je nutná edukace a nízké dávky jednoduchých analgetik. Složitější pacienti jsou také odesíláni na fyzioterapii a ti, u kterých je větší pravděpodobnost vzniku chronických bolestí zad, by měli být také odesláni k psychologovi.

Důležitým místem pro ukončení cyklu bolesti zad jsou blokády páteře, buď lokální, blokády spoušťových bodů, nebo rentgenem řízené blokády fasetových kloubů nebo nervových kořenů.

Výzkum bude probíhat na Klinice pro chronickou bolest, Klinické oddělení anesteziologie a intenzivní terapie. Do studie budou zahrnuti pacienti s chronickou bolestí dolní části zad a/nebo poškozením kořenů míšních nervů, u kterých je plánována invazivní léčba. Blokáda spouštěcích bodů byla srovnávána s rentgenem naváděnou blokádou malých kloubů páteře nebo nervových kořenů.

Na léčbě chronické bolesti dolní části zad se podílejí odborníci z různých lékařských oborů, protože výsledek léčby velmi závisí na multidisciplinárním přístupu. Kromě biologické složky je bolest ovlivněna také složkou psychickou a sociální.

V tomto výzkumném stanovení po 1, 3 a 6 měsících po výkonu byl zkoušen rozdíl mezi skupinami v intenzitě bolesti a v kvalitě bolesti. Byl také stanoven vliv dalších faktorů na léčbu chronické bolesti.

PROTOKOL

V kontrolní skupině bude k blokádě triggeru použito lokální anestetikum a dlouhodobě působící kortikosteroid. Ve studované skupině bude také provedena blokáda drobných kloubů páteře a/nebo kořenů míšních nervů pod rentgenovou kontrolou kombinací lokálního anestetika a dlouhodobě působícího kortikosteroidu. V každé skupině bude randomizováno 30 pacientů. Bolest bude zaznamenána pomocí krátkého dotazníku bolesti a dotazníku bolesti podle McGilla. Bude sledována spotřeba analgetik, VAS skóre a zlepšení kvality života.

GHADERING DAT

Budou sledovány následující hodnoty:

• hodnocení krátkého dotazníku bolesti a dotazníku McGill Pain T
• Spotřeba analgetik