Наблюдение после резекции рака пищевода и желудка (исследование SARONG-II) (SARONG-II)

Обнадеживающей тенденцией является то, что за последние 20 лет общая выживаемость при раке пищевода и желудка удвоилась. Для пациентов с местно-распространенным заболеванием, которых лечат с лечебной целью, 5-летняя выживаемость в современную эпоху приближается к 50%. Соответствующие факторы включают более раннюю диагностику, улучшение стадирования и улучшение качества стандартных методов хирургии, химиотерапии и лучевой терапии, которые все чаще проводятся в центрах с большим объемом операций. При возникновении местной или системной недостаточности, когда когда-то преобладал терапевтический нигилизм, теперь можно рассмотреть ряд терапевтических вариантов, таких как иммунотерапия, спасительная локорегиональная хирургия, резекция олигометастатического заболевания, брахитерапия, радиочастотная абляция (РЧА) и стереотаксическая лучевая терапия.

В контексте этой меняющейся ситуации и расширения арсенала ключевым вопросом, который до сих пор не решен, является то, как оптимально наблюдать пациентов, получающих лечение с лечебной целью. Варианты включают в себя интенсивный подход к визуализационному наблюдению с использованием клинической оценки, поперечной визуализации и эндоскопии или подход, основанный исключительно на последующем симптоматическом наблюдении для запуска дальнейшего исследования.

Споры о раке пищевода и желудка ограничены недостатком доказательств. Это может отражать как недостаточное внимание к этой теме в исследованиях без РКИ, так и относительно низкое качество когортных и обсервационных исследований со значительной гетерогенностью. Подходы к надзору значительно различаются в разных странах. В Японии общенациональное исследование показало, что высокоинтенсивное наблюдение было обычным явлением: эндоскопическое наблюдение использовалось более чем у 80% пациентов, в отличие от примерно 6% в Австралии и Новой Зеландии. В Европе группа по лечению заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта Европейской регистрации онкологической помощи (EURECCA) представила краткое резюме из 10 центров и подчеркнула существенные различия в элементах наблюдения, в частности в поперечной визуализации, которую запрашивали только 40% пациентов. Руководящие принципы также различаются, например, в рекомендациях Европейского общества медицинской онкологии в настоящее время говорится: «За исключением эндоскопического или оперативного спасения после первоначального неоперативного лечения, нет никаких доказательств того, что регулярное последующее наблюдение влияет на результаты выживаемости», в то время как В британских рекомендациях NICE говорится: «Людям без симптомов или признаков остаточного заболевания после лечения рака пищевода и желудка с лечебной целью не предлагается регулярное клиническое наблюдение или радиологический надзор исключительно для выявления рецидива заболевания».

Очевидно, что по этой важной теме срочно необходимы исследования, которые лягут в основу повседневной практики и будущих рекомендаций. В этом контексте было организовано европейское совместное многоцентровое исследование с основной целью оценки текущей ситуации в специализированных центрах по всему миру и ее влияния на выживаемость и качество жизни.

В этом исследовании исследователи сначала опросили 27 европейских центров и выявили заметные различия в методах наблюдения: только 37% центров проводят рутинное радиологическое наблюдение для выявления рецидивов и только 19% проводят рутинную эндоскопию. Затем исследователи провели европейское многоцентровое когортное исследование, в которое вошли 4682 пациента. При среднем периоде наблюдения 60 месяцев у 47,5% развился рецидив, олигометастатический - у 39%. Интенсивное наблюдение, определяемое как компьютерная томография, проводимая не реже одного раза в год в течение трех лет после операции, было связано со снижением числа симптоматических рецидивов и усилением терапии, направленной на опухоль. При многофакторном анализе среди всех пациентов не наблюдалось общего улучшения выживаемости (HR1,01 [0,89–1,13]). но общая выживаемость улучшилась после интенсивного наблюдения за теми, кто перенес только операцию, и за теми, у кого были более низкие патологические стадии (y)pT. Интенсивное наблюдение было связано с одинаковым общим уровнем качества жизни. Это исследование установило, что в Европе широко распространены различия в протоколах эпиднадзора, и подавляющее большинство центров согласились с необходимостью проведения РКИ для изучения этого вопроса.

Исследование SARONG-II представляет собой международное многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование с параллельным дизайном и двумя группами. 952 пациента (по 476 в каждой из двух групп исследования) будут набраны примерно из 14 центров в Европе. Участники будут рандомизированы для наблюдения за визуализацией каждые 6 месяцев в течение 36 месяцев и эндоскопии через 12 месяцев после рандомизации или клинического наблюдения в течение 36 месяцев.

Первичный показатель результата:

Смертность от всех причин определяется как смерть от любой причины. Время выживания участников, смерть которых не наблюдалась в ходе исследования, будет подвергнуто цензуре на последнюю известную дату наблюдения.

Вторичные результаты:

1. а) Смертность от конкретного заболевания, определяемая как известный рецидив рака пищевода или желудка на момент смерти.

   б) Характер рецидива опухоли, определяемый как частота локально-регионарных или отдаленных рецидивов.

   в) Лечение рецидива опухоли, т.е. потребность в химиотерапии, хирургическом вмешательстве, иммунотерапии, лучевой терапии, химиолучевой терапии, наилучшей поддерживающей терапии или другом, как это определено клинической командой в лечебном учреждении.

   г) Частота рецидивов олигометастатической (одной локализации) опухоли. д) Частота мультиметастатических (несколько локализаций) рецидивов опухолей.

2. HRQoL, включая тревогу или депрессию, а также беспокойство по поводу возвращения рака, измеренное с помощью следующих утвержденных опросников: EQ-5D-5L, EORTC QLQ-C30 и QLQ-OG25 и шкалы беспокойства о раке (CWS).
3. Дополнительные затраты на год жизни с поправкой на качество (QALY)