Nadzór po resekcji raka przełyku i żołądka (SARONG-II) (SARONG-II)

Zachęcającą tendencją jest podwojenie całkowitego wskaźnika przeżycia w przypadku raka przełyku i żołądka w ciągu ostatnich 20 lat. W przypadku pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną leczonych z zamiarem wyleczenia, 5-letnie przeżycie we współczesnych czasach zbliża się do 50%. Do istotnych czynników zalicza się wcześniejszą diagnozę, poprawę stopnia zaawansowania oraz poprawę jakości standardowych metod chirurgii, chemioterapii i radioterapii, coraz częściej świadczonych w ośrodkach o dużej liczbie przypadków. W przypadku wystąpienia niepowodzenia miejscowego lub ogólnoustrojowego, gdzie kiedyś dominował nihilizm terapeutyczny, można obecnie rozważyć szereg opcji terapeutycznych, takich jak immunoterapia, ratunkowa chirurgia lokoregionalna, resekcja choroby oligometastatycznej, brachyterapia, ablacja częstotliwością radiową (RFA) i radioterapia stereotaktyczna.

W kontekście zmieniającego się krajobrazu i rozbudowanego arsenału kluczowym pytaniem, dotychczas nierozwiązanym, jest to, w jaki sposób należy optymalnie monitorować pacjentów leczonych z zamiarem wyleczenia. Opcje obejmują intensywne monitorowanie obrazowe z wykorzystaniem oceny klinicznej, obrazowania przekrojowego i endoskopii lub podejście oparte wyłącznie na objawowej obserwacji w celu zapoczątkowania dalszych badań.

Debata na temat raka przełyku i żołądka jest ograniczona niedostatkiem dowodów. Może to odzwierciedlać zarówno brak zainteresowania tym tematem w badaniach, bez RCT, jak i stosunkowo niską jakość badań kohortowych i obserwacyjnych o znacznej heterogeniczności. Podejście do nadzoru różni się znacznie w skali międzynarodowej. Z ogólnokrajowego badania przeprowadzonego w Japonii wynika, że ​​powszechny jest nadzór o dużej intensywności, przy czym nadzór endoskopowy stosuje się u ponad 80% pacjentów, w porównaniu do około 6% w Australii i Nowej Zelandii. W Europie grupa ds. górnego odcinka przewodu pokarmowego Europejskiej Rejestracji Opieki nad Rakiem (EURECCA) przedstawiła krótkie podsumowanie z 10 ośrodków i podkreśliła istotne różnice w elementach nadzoru, w szczególności obrazowaniu przekrojowym, którego poszukiwano zaledwie u 40% pacjentów. Wytyczne również się różnią, na przykład wytyczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej stwierdzają obecnie: „Z wyjątkiem endoskopowego lub operacyjnego ratunku po wstępnym leczeniu nieoperacyjnym nie ma dowodów na to, że regularne kontrole mają wpływ na wyniki przeżycia”, podczas gdy brytyjskie wytyczne NICE stwierdzają, że „osobom bez objawów lub oznak choroby resztkowej po leczeniu raka przełyku i żołądka z zamiarem wyleczenia nie należy oferować rutynowych badań klinicznych ani nadzoru radiologicznego wyłącznie w celu wykrycia nawrotu choroby”.

Oczywiste jest, że pilnie potrzebne są badania na ten ważny temat, które będą podstawą codziennej praktyki i przyszłych wytycznych. W tym kontekście powołano europejskie wspólne wieloośrodkowe badanie, którego głównym celem była ocena obecnej sytuacji w specjalistycznych ośrodkach na arenie międzynarodowej i jej wpływu na przeżycie i jakość życia.

W tym badaniu badacze najpierw przeprowadzili ankietę w 27 ośrodkach europejskich i zidentyfikowali wyraźne różnice w praktykach nadzoru, przy czym tylko 37% ośrodków zapewnia rutynowy nadzór radiologiczny w celu wykrycia nawrotu, a tylko 19% przeprowadza rutynową endoskopię monitorującą. Następnie badacze przeprowadzili europejskie wieloośrodkowe badanie kohortowe, w którym wzięło udział 4682 pacjentów. Po medianie okresu obserwacji wynoszącej 60 miesięcy u 47,5% wystąpił nawrót, a u 39% oligometostazy. Intensywny nadzór, definiowany jako tomografia komputerowa wykonywana co najmniej raz w roku przez trzy lata po operacji, wiązał się ze zmniejszeniem nawrotu objawowego i zwiększoną terapią ukierunkowaną na nowotwór. W analizie wieloczynnikowej nie zaobserwowano korzyści w zakresie całkowitego przeżycia u wszystkich pacjentów (HR1,01 [0,89-1,13]), jednak całkowite przeżycie uległo poprawie po intensywnym nadzorze u pacjentów, którzy przeszli samą operację, oraz u pacjentów z niższymi stadiami patologicznymi (y)pT. Intensywny nadzór był powiązany z podobnym ogólnym HRQL. W badaniu tym ustalono, że w Europie istnieje powszechna heterogeniczność protokołów nadzoru, a zdecydowana większość ośrodków zgodziła się, że istnieje potrzeba przeprowadzenia RCT w celu zbadania tej kwestii.

Badanie SARONG-II jest międzynarodowym, wieloośrodkowym, otwartym, dwuramiennym, równoległym badaniem z randomizacją i grupą kontrolną dotyczącą przewagi. Zrekrutowanych zostanie 952 pacjentów (476 w każdym z dwóch ramion badania) z około 14 ośrodków w Europie. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do badania obrazowego co 6 miesięcy przez 36 miesięcy i badania endoskopowego 12 miesięcy po randomizacji lub do grupy objętej obserwacją kliniczną przez 36 miesięcy.

Podstawowa miara wyniku:

Śmiertelność z dowolnej przyczyny zdefiniowana jako śmierć z jakiejkolwiek przyczyny. W przypadku uczestników, u których nie zaobserwowano śmierci w trakcie badania, czas przeżycia zostanie ocenzurowany w ostatniej znanej dacie obserwacji.

Miary wyników drugorzędnych:

1. a) Śmiertelność związana z chorobą, zdefiniowana jako znany w chwili śmierci nawrót raka przełyku lub żołądka.

   b) Wzór nawrotu nowotworu, zdefiniowany jako częstość występowania nawrotu miejscowego lub odległego.

   c) Leczenie nawrotu nowotworu, tj. konieczność chemioterapii, zabiegu chirurgicznego, immunoterapii, radioterapii, chemioradioterapii, najlepszej opieki wspomagającej lub innej określonej przez zespół kliniczny w miejscu leczenia.

   d) Częstość nawrotów nowotworu oligometastatycznego (w jednym miejscu). e) Częstość nawrotów nowotworu z wieloma przerzutami (w kilku lokalizacjach).

2. HRQoL, w tym lęk lub depresja i obawa przed nawrotem nowotworu, mierzone za pomocą następujących zwalidowanych kwestionariuszy: EQ-5D-5L, EORTC QLQ-C30 i QLQ-OG25 oraz Cancer Worry Scale (CWS).
3. Koszt przyrostowy na rok życia skorygowany o jakość (QALY)