Säsongsbetonad malariavaccination (RTS,S/AS01) och säsongsbetonad malariakemoprevention (SP/AQ) (RTSS-SMC)

RTS,S/AS01 malariavaccin är ett rekombinant proteinvaccin där fusionsproteinet RTS (innehållande delar av circumsporozoite-proteinet (CSP) från Plasmodium falciparum fuserat till hepatit B-ytantigen (HBsAg)) samuttrycks i jäst tillsammans med fritt HBsAg (S) för att bilda en virusliknande partikel (RTS,S); den ges med den kraftfulla adjuvansen AS01. RTS,S/AS01 inducerar ett starkt antikroppssvar mot P. falciparum CSP och höga titrar av anti-CSP-antikroppar är associerade med skydd. Efter en lång utvecklingsprocess visade en fas 3-studie av RTS,S/AS01 utförd på 15 439 barn i 7 länder i Afrika att tre doser av RTS,S/AS01 gavs med en månads intervall mellan doserna, följt av en fjärde dos 18 månader efter dos 3, gav 36,5 % [95 % CI 31,41 %] skydd mot kliniska attacker av malaria när det gavs till små barn i åldern 5-17 månader som följdes under 48 månader; Effekten var mindre när den gavs till spädbarn vid 6-12 veckors ålder. RTS,S/AS01 ger en hög nivå av skydd under de första tre månaderna efter vaccination, modellerad till cirka 70 % i fas 3-studien, en nivå av initial effekt som liknar den som observerades i en tidigare fas 2-studie hos vuxna gambiska. Effekten avtar dock gradvis under de följande månaderna. En efterföljande dos som ges 18 månader efter den primära serien återställer en del men inte hela effekten som ses direkt efter den primära serien. I juli 2015 granskade den europeiska läkemedelsmyndigheten effekt- och säkerhetsdata för RTS.S/AS01 och drog slutsatsen att risk/nytta-balansen gynnade vaccinet och gav ett positivt utlåtande om dess användning till barn i åldern 6 veckor till 17 månader. Världshälsoorganisationens (WHO) Strategic Advisory Group of Experts (SAGE)-kommittén granskade vaccinets effektivitet och säkerhet i oktober 2015 och gav ett antal rekommendationer om dess fortsatta utvärdering. Dessa inkluderade pilotimplementeringen av RTS,S/AS01 hos barn i åldrarna 5-17 månader i 3-5 miljöer med måttlig till hög malariaöverföringsintensitet, med en preferens för områden där SMC inte levereras, och utvärdering av alternativa tillvägagångssätt för att sprida vaccinet. Nya bevis från utmaningsstudier utförda på amerikanska vuxna frivilliga tyder på att en högre skyddsnivå kan erhållas när den tredje dosen av primingschemat reduceras till en femtedel av den vanliga mängden och fördröjs till cirka 6 månader efter dos 2, och när en reducerad dos används för att öka. I dessa studier uppnåddes en vaccineffektivitet på 86 % tre veckor efter priming och 90 % effekt efter boostning med en fraktionerad dos. Detta uppmuntrande resultat följs nu i ytterligare studier.

SMC innebär månatlig administrering av ett antimalarialäkemedel eller läkemedelskombination i en fullständig terapeutisk kur till barn vid tre av fyra tillfällen under perioden med högst risk för malariainfektion. Studier gjorda i flera länder i Västafrika, inklusive Burkina Faso och Mali, har visat att SMC med sulfadoxin/pyrimetamin (SP) och amodiakin (AQ) är mycket effektiva i områden där överföringen av malaria är markant säsongsbetonad, vilket minskar förekomsten av allvarliga och okomplicerad malaria med upp till 80 %. SMC med en kombination av SP och AQ är säkert, utan några allvarliga läkemedelsrelaterade biverkningar har rapporterats efter administrering av över 800 000 kurser i Senegal. Nyligen genomförda studier har definierat de områden där SMC skulle vara ett lämpligt ingripande baserat på säsongsvariation och förekomst av malaria. Dessa inkluderar större delen av Sahel och söder om Sahel, befolkningen cirka 200 miljoner, och möjligen andra områden i södra och östra Afrika. En teknisk expertgrupp från WHO granskade alla tillgängliga bevis om effektivitet och säkerhet av SMC i maj 2011 och rekommenderade SMC med SP+AQ i områden i Sahel och söder om Sahel med mycket säsongsbetonad överföring. Denna rekommendation godkändes av WHO:s rådgivande kommitté för malariapolitik (MPAC) i februari 2012. De flesta länder i Sahel och regionen söder om Sahel har införlivat SMC, tillsammans med andra malariakontrollinsatser i sin strategiska malariakontrollplan och implementeringen av SMC i stor skala pågår i många länder i denna region genom det UNITAID-stödda SMC ACCESS-programmet och stöd från andra stora givarorganisationer. Preliminär utvärdering tyder på att SMC ger cirka 50 % skydd mot klinisk malaria när det levereras genom ett nationellt program (http://www.malariaconsortium.org/pages/access-smc.htm).

SMC är effektivt men dess leverans är krävande för mottagaren och försörjaren, och kräver fyra kontakter varje säsong för malariaöverföring om anti-malariamedel ges till mödrar att administrera hemma och 12 kontakter om direkt observerad behandling används. Dessutom hotas SMC av uppkomsten av resistens mot SP och AQ och det finns för närvarande inga andra kombinationer av licensierade antimalariamedel som kan användas för att ersätta dem. Det kommer sannolikt att ta 5-10 år innan nya antimalariamedel under utveckling kan distribueras för SMC. Till skillnad från SMC skulle säsongsvaccination med RTS,S/AS01 endast kräva ett besök varje överföringssäsong efter priming. RTS,S/AS01 kan vara lite mindre effektiva än SMC under säsongen för överföring av malaria, men detta kan balanseras genom att tillhandahålla skydd under den torra säsongen, när viss malariaöverföring fortfarande förekommer och när SMC inte skulle ge någon fördel. Det finns därför ett behov av en jämförande studie av dessa två interventioner. I vissa områden där SMC för närvarande används, och andra malariakontrollinsatser såsom långvariga insekticidbehandlade nät som används allmänt, är förekomsten av malaria hos små barn fortfarande hög (0,4 episoder per år hos barn under fem år i SMC) mottagare i Burkina Faso). Därför är det också viktigt att avgöra om RTS,S/AS01 skulle ge extra, användbart skydd till SMC i sådana situationer. Det kanske också kan skydda vissa barn som på grund av biverkningar inte kan eller vill ta SMC.

Även om Europeiska läkemedelsmyndigheten har gett ett positivt utlåtande om RTS,S/AS01, är det ännu inte säkert hur detta delvis effektiva malariavaccin kan användas mest effektivt. Tre, storskaliga pilotimplementeringsstudier planeras av WHO, men det är osannolikt att, enligt WHO:s rekommendationer, någon av dessa kommer att genomföras i ett land där SMC levereras. WHO:s rekommendationer om RTS,S/AS01 indikerar behovet av forskning om alternativa metoder för leverans av detta vaccin. Utforskning av vaccinets potential för att förebygga säsongsbetonad malaria, genom att dra fördel av dess höga men snabbt avtagande effekt, uppfyller denna rekommendation och är därför läglig.