Sezónní očkování proti malárii (RTS,S/AS01) a chemoprevence proti sezónní malárii (SP/AQ) (RTSS-SMC)

Vakcína proti malárii RTS,S/AS01 je rekombinantní proteinová vakcína, ve které je fúzní protein RTS (obsahující části cirkumsporozoitového proteinu (CSP) Plasmodium falciparum fúzované s povrchovým antigenem hepatitidy B (HBsAg)) koexprimován v kvasinkách společně s volný HBsAg (S) za vzniku viru podobné částice (RTS,S); podává se se silným adjuvans AS01. RTS,S/AS01 indukuje silnou protilátkovou odpověď na P. falciparum CSP a vysoké titry anti-CSP protilátky jsou spojeny s ochranou. Po dlouhém procesu vývoje studie fáze 3 RTS,S/AS01 provedená u 15 439 dětí v 7 zemích Afriky ukázala, že tři dávky RTS,S/AS01 podané s měsíčním intervalem mezi dávkami, po nichž následovala čtvrtá dávka 18 měsíců po dávce 3 poskytlo 36,5 % [95% CI 31,41 %] ochranu proti klinickým záchvatům malárie, když byl podáván malým dětem ve věku 5-17 měsíců, které byly sledovány po dobu 48 měsíců; účinnost byla nižší při podávání kojencům ve věku 6-12 týdnů. RTS,S/AS01 poskytuje vysokou úroveň ochrany během prvních tří měsíců po očkování, modelovaná jako přibližně 70 % ve studii fáze 3, což je úroveň počáteční účinnosti podobná té, která byla pozorována v dřívější studii fáze 2 u dospělých Gambie. V průběhu následujících měsíců však účinnost postupně klesá. Následná dávka podaná 18 měsíců po základní sérii obnovuje určitou, ale ne veškerou účinnost pozorovanou bezprostředně po základní sérii. V červenci 2015 Evropská agentura pro léčivé přípravky přezkoumala údaje o účinnosti a bezpečnosti RTS.S/AS01 a dospěla k závěru, že poměr rizika a přínosu byl ve prospěch vakcíny a vydala kladné stanovisko k jejímu použití u dětí ve věku od 6 týdnů do 17 měsíců. Výbor Světové zdravotnické organizace (WHO) Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) přezkoumal v říjnu 2015 účinnost a bezpečnost vakcíny a vydal řadu doporučení k jejímu dalšímu hodnocení. Jednalo se o pilotní implementaci RTS,S/AS01 u dětí ve věku 5-17 měsíců ve 3-5 zařízeních se střední až vysokou intenzitou přenosu malárie, s upřednostňováním oblastí, kde se nedodává SMC, a vyhodnocení alternativních přístupů. k nasazení vakcíny. Nedávné důkazy z provokačních studií provedených na amerických dospělých dobrovolnících naznačují, že vyšší úroveň ochrany lze získat, když se třetí dávka základního očkování sníží na jednu pětinu obvyklého množství a odloží se přibližně na 6 měsíců po dávce 2 a když k posílení se používá snížená dávka. V těchto studiích bylo dosaženo 86% účinnosti vakcíny tři týdny po primární imunizaci a 90% účinnosti po posilování dílčí dávkou. Tento povzbudivý výsledek je nyní sledován v dalších studiích.

SMC zahrnuje měsíční podávání antimalarika nebo lékové kombinace v plném terapeutickém cyklu dětem třikrát ze čtyř během období nejvyššího rizika infekce malárie. Studie provedené v několika zemích západní Afriky, včetně Burkiny Faso a Mali, ukázaly, že SMC se sulfadoxinem/pyrimethaminem (SP) a amodiachinem (AQ) je vysoce účinný v oblastech, kde je přenos malárie výrazně sezónní, čímž se snižuje výskyt závažných onemocnění. a nekomplikovaná malárie až o 80 %. SMC s kombinací SP a AQ je bezpečný, po podání více než 800 000 kurzů v Senegalu nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky související s drogou. Nedávné studie definovaly oblasti, kde by SMC byla vhodným zásahem na základě sezónnosti a výskytu malárie. Patří mezi ně většina Sahelu a subsahelu, populace přibližně 200 milionů a možná i další oblasti v jižní a východní Africe. Technická expertní skupina WHO v květnu 2011 přezkoumala všechny dostupné důkazy o účinnosti a bezpečnosti SMC a doporučila SMC s SP+AQ v oblastech Sahelu a subsahelu s vysoce sezónním přenosem. Toto doporučení bylo schváleno Poradním výborem pro politiku malárie WHO (MPAC) v únoru 2012. Většina zemí v oblasti Sahelu a subsahelské oblasti začlenila SMC spolu s dalšími zásahy pro kontrolu malárie do svého strategického plánu kontroly malárie a implementace SMC v měřítku probíhá v mnoha zemích v tomto regionu prostřednictvím programu SMC ACCESS podporovaného UNITAID a podpora dalších významných dárcovských organizací. Předběžné hodnocení naznačuje, že SMC poskytuje asi 50% ochranu proti klinické malárii, pokud je dodávána prostřednictvím národního programu (http://www.malariaconsortium.org/pages/access-smc.htm).

SMC je efektivní, ale jeho doručení je náročné na příjemce a poskytovatele, vyžaduje čtyři kontakty v každé sezóně přenosu malárie, pokud jsou antimalarika podávána matkám k domácímu podání, a 12 kontaktů, pokud se použije přímo pozorovaná léčba. Kromě toho je SMC ohrožena vznikem rezistence na SP a AQ a v současné době neexistují žádné jiné kombinace licencovaných antimalariků, které by je mohly nahradit. Je pravděpodobné, že uplyne 5–10 let, než budou pro SMC nasazena nová vyvíjená antimalarika. Na rozdíl od SMC by sezónní vakcinace pomocí RTS,S/AS01 vyžadovala pouze jednu návštěvu každou přenosovou sezónu po primování. RTS,S/AS01 může být o něco méně účinný než SMC během sezóny přenosu malárie, ale to může být vyváženo poskytnutím ochrany během období sucha, kdy stále dochází k přenosu malárie a kdy by SMC nepřinesl žádný prospěch. Je proto potřeba provést srovnávací studii těchto dvou intervencí. V některých oblastech, kde je v současné době rozmístěno SMC, a kde jsou jiné zásahy proti malárii, jako jsou široce používané dlouhotrvající sítě ošetřené insekticidy, zůstává výskyt malárie u malých dětí vysoký (0,4 epizody za rok u dětí mladších pěti let v SMC příjemci v Burkině Faso). Proto je také důležité určit, zda RTS,S/AS01 poskytne SMC v takových situacích dodatečnou užitečnou ochranu. Může být také schopen chránit některé děti, které kvůli vedlejším účinkům nemohou nebo nechtějí užívat SMC.

Přestože Evropská léková agentura vydala k RTS,S/AS01 kladné stanovisko, není zatím jisté, jak lze tuto částečně účinnou vakcínu proti malárii použít nejúčinněji. WHO plánuje tři rozsáhlé pilotní implementační studie, ale je nepravděpodobné, že na základě doporučení WHO bude některá z nich provedena v zemi, kde se dodává SMC. Doporučení WHO k RTS,S/AS01 naznačují potřebu výzkumu alternativních přístupů k dodávání této vakcíny. Zkoumání potenciálu vakcíny k prevenci sezónní malárie s využitím její vysoké, ale rychle slábnoucí účinnosti toto doporučení splňuje, a je tedy aktuální.