Vacinação contra a Malária Sazonal (RTS,S/AS01) e Quimioprevenção contra a Malária Sazonal (SP/AQ) (RTSS-SMC)

A vacina contra malária RTS,S/AS01 é uma vacina de proteína recombinante na qual a proteína de fusão RTS (contendo partes da proteína circunsporozoíta (CSP) de Plasmodium falciparum fundida ao antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)) é coexpressa em levedura junto com HBsAg livre (S) para formar uma partícula semelhante a vírus (RTS,S); é administrado com o poderoso adjuvante AS01. RTS,S/AS01 induz uma forte resposta de anticorpos ao P. falciparum CSP e altos títulos de anticorpo anti-CSP estão associados à proteção. Após um longo processo de desenvolvimento, um estudo de fase 3 de RTS,S/AS01 realizado em 15.439 crianças em 7 países da África mostrou que três doses de RTS,S/AS01 administradas com intervalo de um mês entre as doses, seguidas de uma quarta dose 18 meses após a dose 3, deu 36,5% [95% CI 31,41%] proteção contra ataques clínicos de malária quando administrado a crianças de 5 a 17 meses que foram acompanhadas por 48 meses; a eficácia foi menor quando administrado a lactentes na idade de 6-12 semanas. RTS,S/AS01 fornece um alto nível de proteção durante os primeiros três meses após a vacinação, modelado para ser cerca de 70% no ensaio de fase 3, um nível de eficácia inicial semelhante ao observado em um ensaio anterior de fase 2 em adultos gambianos. No entanto, a eficácia diminui progressivamente ao longo dos meses seguintes. Uma dose subsequente administrada 18 meses após a série primária restaura parte, mas não toda a eficácia observada imediatamente após a série primária. Em julho de 2015, a Agência Europeia de Medicamentos revisou os dados de eficácia e segurança da RTS.S/AS01 e concluiu que a relação risco-benefício favorecia a vacina e deu uma opinião positiva sobre seu uso em crianças de 6 semanas a 17 meses. O comitê do Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas (SAGE) da Organização Mundial da Saúde (OMS) revisou a eficácia e a segurança da vacina em outubro de 2015 e fez várias recomendações sobre sua avaliação posterior. Estes incluíram a implementação piloto de RTS,S/AS01 em crianças de 5-17 meses em 3-5 ambientes com intensidade de transmissão de malária moderada a alta, com preferência por áreas onde o SMC não está sendo entregue e avaliação de abordagens alternativas para implantação da vacina. Evidências recentes de estudos de provocação conduzidos em voluntários americanos adultos sugerem que um nível mais alto de proteção pode ser obtido quando a terceira dose do esquema de iniciação é reduzida a um quinto da quantidade usual e atrasada até aproximadamente 6 meses após a dose 2, e quando um dose reduzida é usada para reforço. Nesses estudos, uma eficácia da vacina de 86% foi alcançada três semanas após o priming e 90% de eficácia após o reforço com uma dose fracionada. Este resultado encorajador está agora a ser seguido em estudos posteriores.

O SMC envolve a administração mensal de um medicamento antimalárico ou combinação de medicamentos em um curso terapêutico completo para crianças em três de quatro ocasiões durante o período de maior risco de infecção por malária. Estudos realizados em vários países da África Ocidental, incluindo Burkina Faso e Mali, mostraram que o SMC com sulfadoxina/pirimetamina (SP) e amodiaquina (AQ) é altamente eficaz em áreas onde a transmissão da malária é marcadamente sazonal, reduzindo a incidência de casos graves e malária não complicada em até 80%. O SMC com uma combinação de SP e AQ é seguro, sem nenhum evento adverso grave relacionado ao medicamento relatado após a administração de mais de 800.000 ciclos no Senegal. Estudos recentes definiram as áreas onde o SMC seria uma intervenção apropriada com base na sazonalidade e incidência da malária. Estes incluem a maior parte do Sahel e sub-Sahel, população de aproximadamente 200 milhões, e possivelmente outras áreas no sul e leste da África. Um Grupo de Especialistas Técnicos da OMS revisou todas as evidências disponíveis sobre a eficácia e segurança do SMC em maio de 2011 e recomendou o SMC com SP+AQ em áreas do Sahel e sub-Sahel com transmissão altamente sazonal. Esta recomendação foi endossada pelo Comitê Consultivo de Políticas de Malária da OMS (MPAC) em fevereiro de 2012. A maioria dos países na região do Sahel e sub-Sahel incorporou o SMC, juntamente com outras intervenções de controle da malária em seu plano estratégico de controle da malária e a implementação do SMC em escala está em andamento em muitos países nesta região através do programa SMC ACCESS apoiado pela UNITAID e o apoio de outras grandes organizações doadoras. A avaliação preliminar sugere que o SMC está fornecendo cerca de 50% de proteção contra a malária clínica quando administrado por meio de um programa nacional (http://www.malariaconsortium.org/pages/access-smc.htm).

O SMC é eficaz, mas a sua entrega exige muito do receptor e do prestador de cuidados, exigindo quatro contactos em cada estação de transmissão da malária se forem administrados antimaláricos às mães para administrar em casa e 12 contactos se for utilizado tratamento directamente observado. Além disso, o SMC está ameaçado pelo surgimento de resistência a SP e AQ e atualmente não há outras combinações de antimaláricos licenciados que possam ser usados ​​para substituí-los. É provável que demore 5 a 10 anos até que novos antimaláricos em desenvolvimento possam ser implantados para SMC. Em contraste com o SMC, a vacinação sazonal com RTS,S/AS01 exigiria apenas uma visita a cada estação de transmissão após a primogenitura. O RTS,S/AS01 pode ser um pouco menos eficaz do que o SMC durante a estação de transmissão da malária, mas isso pode ser compensado pela provisão de proteção durante a estação seca, quando ainda ocorre alguma transmissão da malária e quando o SMC não oferece nenhum benefício. Existe, portanto, a necessidade de um estudo comparativo dessas duas intervenções. Em algumas áreas onde o SMC está sendo implantado atualmente, e outras intervenções de controle da malária, como mosquiteiros tratados com inseticida de longa duração usados ​​amplamente, a incidência de malária em crianças pequenas permanece alta (0,4 episódios por ano em crianças menores de cinco anos em SMC beneficiários em Burkina Faso). Portanto, também é importante determinar se o RTS,S/AS01 forneceria proteção adicional e útil ao SMC nessas situações. Também pode proteger algumas crianças que, devido aos efeitos colaterais, não podem ou não querem tomar SMC.

Embora a Agência Europeia de Medicamentos tenha dado um parecer positivo sobre a RTS,S/AS01, ainda não é certo como esta vacina parcialmente eficaz contra a malária pode ser utilizada de forma mais eficaz. Três estudos-piloto de implementação em larga escala estão sendo planejados pela OMS, mas é improvável que, seguindo as recomendações da OMS, qualquer um deles seja conduzido em um país onde o SMC esteja sendo realizado. As recomendações da OMS sobre RTS,S/AS01 indicam a necessidade de pesquisas sobre abordagens alternativas para a administração dessa vacina. A exploração do potencial da vacina para prevenir a malária sazonal, tirando partido da sua eficácia elevada mas em rápida diminuição, vai ao encontro desta recomendação e é, por isso, oportuna.