Sesongbasert malariavaksinasjon (RTS,S/AS01) og sesongbasert malariakjemoprevensjon (SP/AQ) (RTSS-SMC)

RTS,S/AS01 malariavaksinen er en rekombinant proteinvaksine der fusjonsproteinet RTS (som inneholder deler av circumsporozoite-proteinet (CSP) av Plasmodium falciparum smeltet til hepatitt B-overflateantigen (HBsAg)) er co-uttrykt i gjær sammen med fri HBsAg (S) for å danne en viruslignende partikkel (RTS,S); den gis med det kraftige hjelpestoffet AS01. RTS,S/AS01 induserer en sterk antistoffrespons mot P. falciparum CSP og høye titre av anti-CSP antistoff er assosiert med beskyttelse. Etter en lang utviklingsprosess viste en fase 3-studie av RTS,S/AS01 utført i 15 439 barn i 7 land i Afrika at tre doser RTS,S/AS01 gitt med en måneds intervall mellom dosene, etterfulgt av en fjerde dose 18 måneder etter dose 3 ga 36,5 % [95 % KI 31,41 %] beskyttelse mot kliniske angrep av malaria når det ble gitt til små barn i alderen 5-17 måneder som ble fulgt i 48 måneder; Effekten var mindre når den ble gitt til spedbarn i en alder av 6-12 uker. RTS,S/AS01 gir et høyt nivå av beskyttelse i løpet av de første tre månedene etter vaksinasjon, modellert til å være omtrent 70 % i fase 3-studien, et nivå av initial effekt som ligner på det som ble observert i en tidligere fase 2-studie hos voksne gambiske. Effekten avtar imidlertid gradvis i løpet av de påfølgende månedene. En påfølgende dose gitt 18 måneder etter den primære serien gjenoppretter noe, men ikke hele, effekten som sees umiddelbart etter den primære serien. I juli 2015 gjennomgikk European Medicines Agency data om effekt og sikkerhet på RTS.S/AS01 og konkluderte med at risiko-nytte-balansen favoriserte vaksinen og ga en positiv mening om bruken til barn i alderen 6 uker til 17 måneder. Verdens helseorganisasjons (WHO) Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) komité gjennomgikk vaksinens effekt og sikkerhet i oktober 2015 og ga en rekke anbefalinger om dens videre evaluering. Disse inkluderte pilotimplementeringen av RTS,S/AS01 hos barn i alderen 5-17 måneder i 3-5 innstillinger med moderat til høy malariaoverføringsintensitet, med en preferanse for områder der SMC ikke blir levert, og evaluering av alternative tilnærminger til utplassering av vaksinen. Nyere bevis fra utfordringsstudier utført på amerikanske voksne frivillige tyder på at et høyere beskyttelsesnivå kan oppnås når den tredje dosen av priming-skjemaet reduseres til en femtedel av den vanlige mengden og utsettes til ca. 6 måneder etter dose 2, og når en redusert dose brukes til å forsterke. I disse studiene ble en vaksineeffekt på 86 % oppnådd tre uker etter priming og 90 % effekt etter boosting med en fraksjonert dose. Dette oppmuntrende resultatet følges nå i videre studier.

SMC innebærer månedlig administrering av et antimalariamiddel eller medikamentkombinasjon i et fullstendig terapeutisk forløp til barn ved tre av fire anledninger i perioden med høyest risiko for malariainfeksjon. Studier utført i flere land i Vest-Afrika, inkludert Burkina Faso og Mali, har vist at SMC med sulfadoksin/pyrimetamin (SP) og amodiakin (AQ) er svært effektive i områder der overføringen av malaria er markert sesongmessig, noe som reduserer forekomsten av alvorlige og ukomplisert malaria med opptil 80 %. SMC med en kombinasjon av SP og AQ er trygt, og ingen alvorlige legemiddelrelaterte bivirkninger er rapportert etter administrering av over 800 000 kurs i Senegal. Nyere studier har definert områdene hvor SMC vil være en passende intervensjon basert på sesongvariasjoner og forekomst av malaria. Disse inkluderer det meste av Sahel og sør for Sahel, med en befolkning på omtrent 200 millioner, og muligens andre områder i det sørlige og østlige Afrika. En teknisk ekspertgruppe fra WHO gjennomgikk alle tilgjengelige bevis om effektiviteten og sikkerheten til SMC i mai 2011 og anbefalte SMC med SP+AQ i områder i Sahel og sør for Sahel med svært sesongbasert overføring. Denne anbefalingen ble godkjent av WHOs rådgivende komité for malariapolitikk (MPAC) i februar 2012. De fleste land i Sahel- og sub-Sahel-regionen har innlemmet SMC, sammen med andre malariakontrollintervensjoner i deres strategiske malariakontrollplan, og implementeringen av SMC i stor skala pågår i mange land i denne regionen gjennom det UNITAID-støttede SMC ACCESS-programmet og støtte fra andre store giverorganisasjoner. Foreløpig evaluering tyder på at SMC gir omtrent 50 % beskyttelse mot klinisk malaria når det leveres gjennom et nasjonalt program (http://www.malariaconsortium.org/pages/access-smc.htm).

SMC er effektiv, men leveringen er krevende for mottakeren og leverandøren, og krever fire kontakter hver malariasmittesesong hvis anti-malariamidler gis til mødre for å administrere hjemme og 12 kontakter hvis direkte observert behandling brukes. I tillegg er SMC truet av fremveksten av resistens mot SP og AQ, og det er foreløpig ingen andre kombinasjoner av lisensierte antimalariamidler som kan brukes til å erstatte dem. Det vil sannsynligvis gå 5-10 år før nye malariamidler under utvikling kan distribueres for SMC. I motsetning til SMC vil sesongvaksinasjon med RTS,S/AS01 kun kreve ett besøk hver overføringsesong etter priming. RTS,S/AS01 kan være litt mindre effektiv enn SMC under malariasmittesesongen, men dette kan balanseres ved å gi beskyttelse i den tørre årstiden, når noe malariaoverføring fortsatt forekommer og når SMC ikke ville gi noen fordel. Det er derfor behov for en komparativ studie av disse to intervensjonene. I noen områder hvor SMC for tiden er utplassert, og andre malariakontrollintervensjoner som langvarige insektmiddelbehandlede nett som brukes mye, er forekomsten av malaria hos små barn fortsatt høy (0,4 episoder per år hos barn under fem år i SMC) mottakere i Burkina Faso). Derfor er det også viktig å avgjøre om RTS,S/AS01 vil gi ekstra, nyttig beskyttelse til SMC i slike situasjoner. Det kan også være i stand til å beskytte noen barn som på grunn av bivirkninger ikke kan eller vil ta SMC.

Selv om European Medicines Agency har gitt en positiv mening om RTS,S/AS01, er det ennå ikke sikkert hvordan denne delvis effektive malariavaksinen kan brukes mest effektivt. Tre, storskala pilotimplementeringsstudier planlegges av WHO, men det er usannsynlig at noen av disse, etter WHOs anbefalinger, vil bli utført i et land der SMC blir levert. WHOs anbefalinger om RTS,S/AS01 indikerer behovet for forskning på alternative tilnærminger til levering av denne vaksinen. Utforskning av potensialet til vaksinen for å forhindre sesongmessig malaria, ved å dra nytte av dens høye, men raskt avtagende effekt, oppfyller denne anbefalingen og er derfor betimelig.