Вакцинация против сезонной малярии (RTS,S/AS01) и химиопрофилактика сезонной малярии (SP/AQ) (RTSS-SMC)

Вакцина против малярии RTS,S/AS01 представляет собой рекомбинантную белковую вакцину, в которой слитый белок RTS (содержащий части белка циркумспорозоита (CSP) Plasmodium falciparum, слитого с поверхностным антигеном гепатита В (HBsAg)) коэкспрессируется в дрожжах вместе с свободный HBsAg (S) с образованием вирусоподобной частицы (RTS,S); он дается с мощным адъювантом AS01. RTS,S/AS01 индуцирует сильный гуморальный ответ на CSP P. falciparum, а высокие титры антител против CSP связаны с защитой. После длительного процесса разработки исследование фазы 3 RTS,S/AS01, проведенное у 15 439 детей в 7 странах Африки, показало, что три дозы RTS,S/AS01, введенные с интервалом в один месяц между дозами, с последующей четвертой дозой через 18 месяцев после введения дозы 3 давал 36,5 % [95% ДИ 31,41 %] защиту от клинических приступов малярии при введении маленьким детям в возрасте 5–17 месяцев, за которыми наблюдали в течение 48 месяцев; эффективность была меньше при назначении младенцам в возрасте 6-12 недель. RTS,S/AS01 обеспечивает высокий уровень защиты в течение первых трех месяцев после вакцинации, смоделированный на уровне около 70% в испытании фазы 3, уровень начальной эффективности аналогичен тому, который наблюдался в более раннем испытании фазы 2 у взрослых гамбийцев. Однако в последующие месяцы эффективность постепенно снижается. Последующая доза, введенная через 18 месяцев после первичной серии, восстанавливает часть, но не всю эффективность, наблюдаемую сразу после первичной серии. В июле 2015 г. Европейское агентство по лекарственным средствам рассмотрело данные об эффективности и безопасности вакцины RTS.S/AS01 и пришло к выводу, что соотношение риска и пользы благоприятствует вакцине, и дало положительное заключение о ее применении у детей в возрасте от 6 недель до 17 месяцев. Комитет Стратегической консультативной группы экспертов (SAGE) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рассмотрел эффективность и безопасность вакцины в октябре 2015 года и дал ряд рекомендаций по ее дальнейшей оценке. Они включали пилотное внедрение RTS,S/AS01 у детей в возрасте 5-17 месяцев в 3-5 условиях с интенсивностью передачи малярии от умеренной до высокой, с предпочтением районов, где не проводится SMC, и оценка альтернативных подходов. к внедрению вакцины. Недавние данные исследований с провокационным воздействием, проведенных на взрослых американских добровольцах, позволяют предположить, что более высокий уровень защиты может быть достигнут, если третья доза по графику прайминга будет уменьшена до одной пятой от обычного количества и отложена примерно до 6 месяцев после введения дозы 2, а также когда уменьшенная доза используется для повышения. В этих исследованиях эффективность вакцины 86% была достигнута через три недели после примирования и эффективность 90% после бустирования дробной дозой. Этот обнадеживающий результат теперь используется в дальнейших исследованиях.

SMC включает в себя ежемесячное введение противомалярийного препарата или комбинации препаратов в виде полного терапевтического курса детям в трех-четырех случаях в период наибольшего риска заражения малярией. Исследования, проведенные в нескольких странах Западной Африки, в том числе в Буркина-Фасо и Мали, показали, что SMC с сульфадоксином/пириметамином (SP) и амодиахином (AQ) очень эффективны в районах, где передача малярии носит ярко выраженный сезонный характер, снижая заболеваемость тяжелыми формами малярии. и неосложненной малярии до 80%. SMC с комбинацией SP и AQ безопасен, и после проведения более 800 000 курсов в Сенегале не было зарегистрировано серьезных побочных эффектов, связанных с приемом лекарств. Недавние исследования определили области, в которых SMC было бы подходящим вмешательством, исходя из сезонности и заболеваемости малярией. К ним относятся большая часть Сахеля и южнее Сахеля с населением около 200 миллионов человек и, возможно, другие районы юга и востока Африки. Группа технических экспертов ВОЗ рассмотрела все имеющиеся данные об эффективности и безопасности SMC в мае 2011 г. и рекомендовала SMC с SP+AQ в районах Сахеля и к югу от Сахеля с ярко выраженной сезонной передачей. Эта рекомендация была одобрена Консультативным комитетом ВОЗ по политике в отношении малярии (MPAC) в феврале 2012 г. Большинство стран Сахеля и региона к югу от Сахеля включили SMC вместе с другими мероприятиями по борьбе с малярией в свои стратегические планы борьбы с малярией, и широкомасштабное внедрение SMC продолжается во многих странах этого региона в рамках поддерживаемой ЮНИТЭЙД программы SMC ACCESS и поддержка других крупных донорских организаций. Предварительная оценка показывает, что SMC обеспечивает около 50% защиты от клинической малярии при доставке в рамках национальной программы (http://www.malariaconsortium.org/pages/access-smc.htm).

SMC эффективен, но его доставка требует от получателя и поставщика услуг: требуется четыре контакта в каждый сезон передачи малярии, если противомалярийные препараты назначаются матерям на дому, и 12 контактов, если используется лечение под непосредственным наблюдением. Кроме того, ГМК угрожает появление резистентности к SP и AQ, и в настоящее время нет других комбинаций лицензированных противомалярийных препаратов, которые можно было бы использовать для их замены. Вероятно, пройдет 5-10 лет, прежде чем новые разрабатываемые противомалярийные препараты можно будет использовать для SMC. В отличие от SMC, сезонная вакцинация RTS,S/AS01 требует только одного визита в каждый сезон передачи после примирования. RTS,S/AS01 может быть немного менее эффективным, чем SMC, в течение сезона передачи малярии, но это может быть компенсировано обеспечением защиты в засушливый сезон, когда еще происходит передача малярии и когда SMC не приносит никакой пользы. Поэтому необходимо провести сравнительное исследование этих двух вмешательств. В некоторых районах, где в настоящее время развернуты SMC и другие мероприятия по борьбе с малярией, такие как широко используемые обработанные инсектицидами сетки длительного действия, заболеваемость малярией среди детей младшего возраста остается высокой (0,4 эпизода в год у детей в возрасте до пяти лет в SMC). получатели в Буркина-Фасо). Таким образом, также важно определить, будет ли RTS,S/AS01 обеспечивать дополнительную полезную защиту SMC в таких ситуациях. Он также может защитить некоторых детей, которые из-за побочных эффектов не могут или не хотят принимать SMC.

Хотя Европейское агентство по лекарственным средствам дало положительный отзыв о RTS,S/AS01, еще не ясно, как можно наиболее эффективно использовать эту частично эффективную противомалярийную вакцину. Три крупномасштабных экспериментальных исследования по внедрению планируются ВОЗ, но маловероятно, что, следуя рекомендациям ВОЗ, какое-либо из них будет проведено в стране, где осуществляется SMC. Рекомендации ВОЗ по RTS,S/AS01 указывают на необходимость исследования альтернативных подходов к доставке этой вакцины. Изучение потенциала вакцины для предотвращения сезонной малярии с использованием ее высокой, но быстро снижающейся эффективности соответствует этой рекомендации и поэтому является своевременным.