Vaccination antipaludique saisonnière (RTS,S/AS01) et Chimioprévention antipaludique saisonnière (SP/AQ) (RTSS-SMC)

Le vaccin antipaludique RTS,S/AS01 est un vaccin protéique recombinant dans lequel la protéine de fusion RTS (contenant des parties de la protéine circumsporozoïte (CSP) de Plasmodium falciparum fusionnées à l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg)) est co-exprimée dans la levure avec HBsAg libre (S) pour former une particule de type virus (RTS,S); il est administré avec le puissant adjuvant AS01. RTS,S/AS01 induit une forte réponse anticorps contre la CSP de P. falciparum et des titres élevés d'anticorps anti-CSP sont associés à une protection. Après un long processus de développement, une étude de phase 3 du RTS,S/AS01 menée chez 15 439 enfants dans 7 pays d'Afrique a montré que trois doses de RTS,S/AS01 administrées à un mois d'intervalle entre les doses, suivies d'une quatrième dose 18 mois après la dose 3, a donné une protection de 36,5 % [IC à 95 % 31,41 %] contre les attaques cliniques de paludisme lorsqu'il a été administré à de jeunes enfants âgés de 5 à 17 mois qui ont été suivis pendant 48 mois ; l'efficacité était moindre lorsqu'elle était administrée à des nourrissons âgés de 6 à 12 semaines. RTS,S/AS01 offre un haut niveau de protection pendant les trois premiers mois après la vaccination, modélisé à environ 70 % dans l'essai de phase 3, un niveau d'efficacité initiale similaire à celui observé dans un essai de phase 2 antérieur chez des adultes gambiens. Cependant, l'efficacité diminue progressivement au cours des mois suivants. Une dose ultérieure administrée 18 mois après la série primaire restaure une partie mais pas la totalité de l'efficacité observée immédiatement après la série primaire. En juillet 2015, l'Agence européenne des médicaments a examiné les données d'efficacité et de sécurité du RTS.S/AS01 et a conclu que le rapport bénéfice/risque était en faveur du vaccin et a donné un avis positif sur son utilisation chez les enfants âgés de 6 semaines à 17 mois. Le comité du groupe consultatif stratégique d'experts (SAGE) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a examiné l'efficacité et l'innocuité du vaccin en octobre 2015 et a formulé un certain nombre de recommandations sur son évaluation plus approfondie. Celles-ci comprenaient la mise en œuvre pilote du RTS,S/AS01 chez les enfants âgés de 5 à 17 mois dans 3 à 5 contextes présentant une intensité de transmission du paludisme modérée à élevée, avec une préférence pour les zones où la CPS n'est pas administrée, et l'évaluation d'approches alternatives au déploiement du vaccin. Des preuves récentes d'études de provocation menées chez des volontaires adultes américains suggèrent qu'un niveau de protection plus élevé peut être obtenu lorsque la troisième dose du schéma d'amorçage est réduite à un cinquième de la quantité habituelle et retardée jusqu'à environ 6 mois après la dose 2, et lorsqu'un une dose réduite est utilisée pour le rappel. Dans ces études, une efficacité du vaccin de 86 % a été obtenue trois semaines après l'amorçage et une efficacité de 90 % après un rappel avec une dose fractionnée. Ce résultat encourageant est maintenant suivi dans d'autres études.

La CPS implique l'administration mensuelle d'un médicament antipaludique ou d'une combinaison de médicaments dans le cadre d'un traitement thérapeutique complet aux enfants à trois ou quatre reprises pendant la période de risque le plus élevé d'infection palustre. Des études menées dans plusieurs pays d'Afrique de l'Ouest, dont le Burkina Faso et le Mali, ont montré que la CPS avec la sulfadoxine/pyriméthamine (SP) et l'amodiaquine (AQ) est très efficace dans les zones où la transmission du paludisme est nettement saisonnière, réduisant l'incidence des et le paludisme non compliqué jusqu'à 80 %. La CPS avec une combinaison de SP et d'AQ est sûre, aucun événement indésirable grave lié au médicament n'ayant été signalé après l'administration de plus de 800 000 traitements au Sénégal. Des études récentes ont défini les zones où la CPS serait une intervention appropriée en fonction de la saisonnalité et de l'incidence du paludisme. Celles-ci comprennent la majeure partie du Sahel et de l'Afrique sub-sahélienne, une population d'environ 200 millions d'habitants, et peut-être d'autres régions d'Afrique australe et orientale. Un groupe d'experts techniques de l'OMS a examiné toutes les preuves disponibles sur l'efficacité et l'innocuité de la CPS en mai 2011 et a recommandé la CPS avec SP+AQ dans les zones du Sahel et sub-sahéliennes à transmission hautement saisonnière. Cette recommandation a été approuvée par le Comité consultatif de la politique de lutte contre le paludisme (MPAC) de l'OMS en février 2012. La plupart des pays du Sahel et de la région sub-sahélienne ont intégré la CPS, ainsi que d'autres interventions de lutte contre le paludisme, dans leur plan stratégique de lutte contre le paludisme et la mise en œuvre de la CPS à grande échelle est en cours dans de nombreux pays de cette région grâce au programme SMC ACCESS soutenu par UNITAID et le soutien d'autres grandes organisations donatrices. L'évaluation préliminaire suggère que la CPS offre une protection d'environ 50 % contre le paludisme clinique lorsqu'elle est administrée par le biais d'un programme national (http://www.malariaconsortium.org/pages/access-smc.htm).

La CPS est efficace mais sa prestation est exigeante pour le bénéficiaire et le prestataire, nécessitant quatre contacts à chaque saison de transmission du paludisme si des antipaludéens sont administrés aux mères à domicile et 12 contacts si un traitement directement observé est utilisé. De plus, la CPS est menacée par l'émergence de résistances à la SP et à l'AQ et il n'existe actuellement aucune autre combinaison d'antipaludiques homologués qui pourrait être utilisée pour les remplacer. Il faudra probablement 5 à 10 ans avant que de nouveaux antipaludiques en cours de développement puissent être déployés pour la CPS. Contrairement à la CPS, la vaccination saisonnière avec RTS,S/AS01 ne nécessiterait qu'une seule visite à chaque saison de transmission après la primovaccination. Le RTS,S/AS01 peut être un peu moins efficace que la CPS pendant la saison de transmission du paludisme, mais cela peut être contrebalancé par la fourniture d'une protection pendant la saison sèche, lorsqu'une certaine transmission du paludisme se produit encore et lorsque la CPS n'apporterait aucun avantage. Il est donc nécessaire de réaliser une étude comparative de ces deux interventions. Dans certaines zones où la CPS est actuellement déployée, et d'autres interventions de lutte contre le paludisme telles que les moustiquaires imprégnées d'insecticide longue durée largement utilisées, l'incidence du paludisme chez les jeunes enfants reste élevée (0,4 épisode par an chez les enfants de moins de cinq ans dans la CPS bénéficiaires au Burkina Faso). Ainsi, il est également important de déterminer si RTS,S/AS01 fournirait une protection utile supplémentaire au SMC dans de telles situations. Il pourrait également être en mesure de protéger certains enfants qui, en raison d'effets secondaires, ne peuvent ou ne veulent pas prendre de CPS.

Bien que l'Agence européenne des médicaments ait émis un avis favorable sur le RTS,S/AS01, il n'est pas encore certain que ce vaccin antipaludique partiellement efficace puisse être utilisé le plus efficacement. Trois études pilotes de mise en œuvre à grande échelle sont prévues par l'OMS, mais il est peu probable que, conformément aux recommandations de l'OMS, l'une d'entre elles soit menée dans un pays où la CPS est dispensée. Les recommandations de l'OMS sur le RTS,S/AS01 indiquent la nécessité de rechercher des approches alternatives à l'administration de ce vaccin. L'exploration du potentiel du vaccin pour prévenir le paludisme saisonnier, en tirant parti de son efficacité élevée mais rapidement décroissante, répond à cette recommandation et est donc opportune.