Kausiluonteinen malariarokotus (RTS,S/AS01) ja kausiluonteinen malariakemoprevention (SP/AQ) (RTSS-SMC)

RTS,S/AS01-malariarokote on rekombinanttiproteiinirokote, jossa fuusioproteiini RTS (sisältää Plasmodium falciparumin sirkumporotsoiittiproteiinin (CSP) osia fuusioituna hepatiitti B:n pinta-antigeeniin (HBsAg)) koekspressoituu hiivassa yhdessä vapaa HBsAg (S) viruksen kaltaisen partikkelin (RTS,S) muodostamiseksi; se annetaan voimakkaan adjuvantin AS01 kanssa. RTS,S/AS01 indusoi voimakkaan vasta-ainevasteen P. falciparum CSP:lle ja korkeat anti-CSP-vasta-aineen tiitterit liittyvät suojaukseen. Pitkän kehitysprosessin jälkeen RTS,S/AS01:n vaiheen 3 tutkimus, joka suoritettiin 15 439 lapsella 7 Afrikan maassa, osoitti, että kolme annosta RTS,S/AS01 annettiin kuukauden välein annosten välillä ja sen jälkeen neljäs annos. 18 kuukautta annoksen 3 jälkeen antoi 36,5 % [95 % CI 31,41 %] suojan kliinisiä malariakohtauksia vastaan, kun sitä annettiin pienille 5–17 kuukauden ikäisille lapsille, joita seurattiin 48 kuukauden ajan; teho oli pienempi, kun sitä annettiin 6–12 viikon ikäisille imeväisille. RTS,S/AS01 tarjoaa korkean suojan kolmen ensimmäisen kuukauden aikana rokotuksen jälkeen, mallin mukaan noin 70 % vaiheen 3 tutkimuksessa. Alkutehokkuus on samanlainen kuin aikaisemmassa vaiheen 2 tutkimuksessa gambialaisilla aikuisilla. Teho kuitenkin heikkenee asteittain seuraavien kuukausien aikana. Seuraava annos, joka annetaan 18 kuukautta perussarjan jälkeen, palauttaa osan, mutta ei kaikkea, tehosta, joka havaittiin heti ensisijaisen sarjan jälkeen. Heinäkuussa 2015 Euroopan lääkevirasto tarkasteli RTS.S/AS01:n teho- ja turvallisuustiedot ja totesi, että riski-hyötysuhde suosi rokotetta ja antoi myönteisen lausunnon sen käytöstä 6 viikon - 17 kuukauden ikäisillä lapsilla. Maailman terveysjärjestön (WHO) strategisen neuvoa-antavan asiantuntijaryhmän (SAGE) komitea tarkasteli rokotteen tehoa ja turvallisuutta lokakuussa 2015 ja antoi useita suosituksia sen jatkoarviointiin. Näihin sisältyi RTS,S/AS01:n pilottitoteutus 5–17 kuukauden ikäisille lapsille 3–5 ympäristössä, joilla malarian tartuntaintensiteetti oli kohtalainen tai korkea, suosien alueita, joilla SMC:tä ei toimiteta, sekä vaihtoehtoisten lähestymistapojen arviointi. rokotteen käyttöönottoon. Viimeaikaiset todisteet amerikkalaisilla aikuisilla vapaaehtoisilla tehdyistä altistustutkimuksista viittaavat siihen, että korkeampi suojataso voidaan saavuttaa, kun esikäsittelyohjelman kolmas annos vähennetään viidesosaan tavanomaisesta määrästä ja viivästetään noin 6 kuukautta annoksen 2 jälkeen ja kun tehostukseen käytetään alennettua annosta. Näissä tutkimuksissa rokotteen tehoksi saavutettiin 86 % kolme viikkoa esivalmistelun jälkeen ja 90 % tehosteannoksella murto-annoksella. Tätä rohkaisevaa tulosta seurataan nyt jatkotutkimuksissa.

SMC sisältää malarialääkkeen tai lääkeyhdistelmän kuukausittaisen antamisen täyden hoitojakson aikana lapsille kolmella neljästä kertaa malariatartunnan suurimman riskin aikana. Useissa Länsi-Afrikan maissa, mukaan lukien Burkina Faso ja Mali, tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että sulfadoksiinin/pyrimetamiinin (SP) ja amodiakiinin (AQ) sisältävä SMC on erittäin tehokas alueilla, joilla malarian leviäminen on selvästi kausiluonteista, mikä vähentää vakavien tautien ilmaantuvuutta. ja komplisoitumaton malaria jopa 80 %. SMC ja SP:n ja AQ:n yhdistelmä on turvallista, eikä vakavia lääkkeisiin liittyviä haittavaikutuksia ole raportoitu yli 800 000 hoidon jälkeen Senegalissa. Viimeaikaiset tutkimukset ovat määrittäneet alueet, joilla SMC olisi sopiva interventio malarian kausiluonteisuuden ja ilmaantuvuuden perusteella. Näitä ovat suurin osa Sahelista ja Sahelin eteläpuolisesta alueesta, väkiluku noin 200 miljoonaa ja mahdollisesti muita alueita Etelä- ja Itä-Afrikassa. WHO:n tekninen asiantuntijaryhmä tarkasteli kaikki saatavilla olevat todisteet SMC:n tehokkuudesta ja turvallisuudesta toukokuussa 2011 ja suositteli SMC:tä SP+AQ:lla Sahelin ja Sahelin eteläpuolisen alueen alueilla, joilla leviäminen on erittäin kausiluonteista. WHO:n malariapolitiikan neuvoa-antava komitea (MPAC) hyväksyi tämän suosituksen helmikuussa 2012. Useimmat Sahelin ja Sahelin eteläpuolisen alueen maat ovat sisällyttäneet SMC:n ja muiden malarian torjuntatoimien strategiseen malariantorjuntasuunnitelmaansa, ja SMC:n laajamittainen käyttöönotto on käynnissä monissa tämän alueen maissa UNITAIDin tukeman SMC ACCESS -ohjelman kautta. muiden suurten avunantajajärjestöjen tuella. Alustava arviointi viittaa siihen, että SMC tarjoaa noin 50 % suojan kliinistä malariaa vastaan, kun se toimitetaan kansallisen ohjelman kautta (http://www.malariaconsortium.org/pages/access-smc.htm).

SMC on tehokas, mutta sen toimittaminen on vaativaa vastaanottajalta ja palveluntarjoajalta. Se vaatii neljä kontaktia kullakin malarian tartuntakaudella, jos äideille annetaan malarialääkkeitä kotona, ja 12 kontaktia, jos käytetään suoraan tarkkailtavaa hoitoa. Lisäksi SMC:tä uhkaa SP- ja AQ-resistenssin ilmaantuminen, eikä tällä hetkellä ole olemassa muita lisensoitujen malarialääkkeiden yhdistelmiä, joilla niitä voitaisiin korvata. Menee todennäköisesti 5–10 vuotta, ennen kuin kehitteillä olevia uusia malarialääkkeitä voidaan ottaa käyttöön SMC:ssä. Toisin kuin SMC, kausirokotus RTS,S/AS01-rokotteella vaatisi vain yhden käynnin kullakin tartuntakaudella pohjustuksen jälkeen. RTS,S/AS01 saattaa olla hieman vähemmän tehokas kuin SMC malarian tartuntakauden aikana, mutta tätä voidaan tasapainottaa tarjoamalla suoja kuivana kauden aikana, jolloin malariatartunta vielä esiintyy ja kun SMC:stä ei ole hyötyä. Siksi on tarpeen tehdä vertaileva tutkimus näistä kahdesta interventiosta. Joillakin alueilla, joilla SMC:tä käytetään parhaillaan ja joilla on muita malarian torjuntatoimenpiteitä, kuten pitkäkestoisia hyönteismyrkkyillä käsiteltyjä verkkoja, joita käytetään laajalti, pienten lasten malarian ilmaantuvuus on edelleen korkea (0,4 jaksoa vuodessa alle viisivuotiailla lapsilla SMC:ssä). vastaanottajat Burkina Fasossa). Näin ollen on myös tärkeää määrittää, tarjoaisiko RTS,S/AS01 lisäsuojaa SMC:lle tällaisissa tilanteissa. Se saattaa myös pystyä suojaamaan joitain lapsia, jotka sivuvaikutusten vuoksi eivät pysty tai halua ottaa SMC:tä.

Vaikka Euroopan lääkevirasto on antanut myönteisen lausunnon RTS,S/AS01:stä, ei ole vielä varmaa, kuinka tätä osittain tehokasta malariarokotetta voidaan käyttää tehokkaimmin. WHO suunnittelee kolmea laajamittaista pilottitoteutustutkimusta, mutta on epätodennäköistä, että WHO:n suositusten mukaisesti yksikään niistä suoritetaan maassa, jossa SMC toimitetaan. WHO:n RTS,S/AS01-suositukset osoittavat, että on tarpeen tutkia vaihtoehtoisia lähestymistapoja tämän rokotteen antamiseen. Rokotteen mahdollisuuksien tutkiminen kausittaisen malarian ehkäisyssä sen korkeaa, mutta nopeasti heikkenevää tehoa hyödyntäen täyttää tämän suosituksen ja on siksi oikea-aikainen.