Sham-kontrollerad RCT på 10 kHz högfrekvent ryggmärgsstimulering för kronisk neuropati i ländryggssmärta (Modulate-LBP) (Modulate-LBP)

Prevalensen av kronisk ländryggssmärta i befolkningen uppskattas variera mellan 12 % och 28 % (1-4). Inom denna grupp uppskattningsvis lider 12-15 % av vuxna av kronisk neuropatisk ländryggssmärta (CNLBP), har relativt sett större smärta och står för mer av kostnaderna för detta tillstånd (5,6). Denna undergrupp av personer med CNLBP är i fokus för den föreslagna studien.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekommenderar SCS för refraktär neuropatisk smärta (TA159) (7). Det används rutinmässigt för personer med dominerande, neuropatisk, radikulär smärta som vanligtvis är ett resultat av, eller kvarstående efter, ryggradskirurgi (så kallat misslyckat ryggkirurgisyndrom (FBSS) (8-10). SCS har visat sig vara kostnadseffektivt för denna indikation (11).

Konventionell SCS består av införandet av en medicinsk tråd (ledning) som införs i epiduralutrymmet genom en nålpunktion. Ledningen placeras sedan för att rikta smärtan genom att leda ström in i elektroden från en extern strömkälla för att generera en känsla av nålar (parestesier) över det smärtsamma området. Analgesi uppstår när parestesin överlappar och därför maskerar det smärtsamma området. När smärtreducering har påvisats, implanteras batteriet under huden på buken, sidan eller skinkan. SCS används oftast vid behandling av bensmärta av FBSS. På grund av brist på befintlig evidens och svårigheten att få parestesi över ländryggen har dock SCS traditionellt sett inte rekommenderats för behandling av patienter med ryggsmärtor utan tidigare ryggoperation (10, 12).

Högfrekvent 10kHz-SCS är ett nyligen stort framsteg inom SCS-teknik. Strömmen levereras med en frekvens på 10 kHz i motsats till de 40 till 60 Hz som genereras av den konventionella SCS (13). De viktigaste fördelarna med en högre frekvensström är:

10 kHz-SCS har visat sig vara överlägsen (14) jämfört med konventionell SCS när det gäller att rikta in sig på kvarvarande ländryggssmärta efter ryggkirurgi. Dessutom genererar det inga stimuleringsrelaterade förnimmelser eller parestesi, så det föredras av patienter eftersom de räddas från att behöva uppleva dessa distraherande och enstaka chockerande förnimmelser av konventionell SCS. Därför tillåter 10kHz-SCS att smidigt utföra skenkontrollerade eller dubbelblinda studier inom området SCS utan behov av enhetsmodifieringar.

Huvudsökanden genomförde en okontrollerad, multicenter, enarmsstudie med 83 personer med signifikant ländryggssmärta med eller utan bensmärta, implanterade med en 10 kHz-SCS. Efter 24 månader var den genomsnittliga rapporterade VAS-poängen för ryggsmärta 3,3 (SD 0,3), jämfört med 8,4 (SD 0,1) vid baslinjen (pre-implantat) och 2,7 (SD 0,3) efter 6 månader med 60 % av försökspersonerna som rapporterade >50 % lindring av ryggsmärtor. Liknande förbättringar observerades i bensmärta, funktionshinder, sömn och markant minskning av läkemedelsintaget (15).

I en nyare multicenter RCT visade 10kHz-SCS-terapi överlägsenhet gentemot konventionell lågfrekvent SCS vid behandling av postkirurgisk neuropatisk smärta. Totalt 198 försökspersoner med både rygg- och bensmärta randomiserades i ett 1:1-förhållande till en 10 KHz-SCS eller konventionell SCS. 10kHz-SCS minskade intensiteten av ryggsmärta med 67 % jämfört med 44 % i den konventionella SCS-armen (16). Denna minskning bibehölls efter 24 månader (17).

Ovan nämnda studier fokuserade på neuropatisk ryggsmärta i samband med patienter med tidigare ryggradskirurgi. En liten delmängd av patienter utan föregående ryggradsoperation som fick 10kHz-SCS-behandling i båda dessa studier har dock visat god smärtlindring och funktionsförbättringar i båda studierna jämförbara med de med FBSS (14,16).

Utredarna ansåg att patienter med CNLBP utan föregående ryggradsoperation skulle dra nytta av 10kHz-SCS. För att utvärdera denna hypotes designade och genomförde utredarna initialt en öppen okontrollerad pilotstudie på 21 patienter med CNLBP och ingen tidigare ryggradsoperation. 10kHz-SCS-terapi reducerade signifikant intensiteten av ryggsmärta med i genomsnitt 5,59 (SD 1,80) (-72,6 % jämfört med baslinjen) efter 12 månader hos patienter med medicinskt refraktär ländryggssmärta utan tidigare ryggkirurgi. 90 % av de implanterade patienterna klassificerades som responders (dvs. VAS ryggsmärta reduktion >50 %) vid 12 månader. Utredarna observerade också en signifikant ökning av fysiska funktionspoäng och hälsorelaterad livskvalitet ett år efter 10 kHz-SCS-implantation. Den genomsnittliga smärtintensiteten minskade med 73 % och funktionshinder mätt med Oswestry Disability Index minskade med 48 %. Intaget av opioidläkemedel minskade med 64 % och genomsnittliga livskvalitetspoäng för EQ-5D förbättrades från 0,16 till 0,47. Ännu viktigare var att 75 % av patienterna kunde återgå till anställning(18). Denna förbättring bibehölls vid 3 års uppföljning (19).

Efter dessa lovande resultat avser utredarna nu att genomföra en fulldriven RCT för att bekräfta vår hypotes att 10kHz-SCS är fördelaktigt för CNLBP-patienter utan tidigare ryggkirurgi.

Hittills har 10kHz-SCS inte formellt testats mot ett skenkontrolltillstånd för att isolera de terapeutiska effekterna från de som induceras av placebo. Det är mycket möjligt att en del av de rapporterade fördelarna kan bero på en placeboeffekt (förstärkt av ett kirurgiskt ingrepp) eller rapporteringsbias hos antingen patienten eller bedömaren. Utredarna har därför specifikt utformat denna fulldrivna dubbelblinda randomiserade skenkontrollerade studie av 10kHz-SCS för att ta itu med denna stora metodologiska begränsning av tidigare studier.