Sham-Controlled RCT sulla stimolazione del midollo spinale ad alta frequenza a 10kHz per lombalgia neuropatica cronica (Modulate-LBP) (Modulate-LBP)

La prevalenza della lombalgia cronica nella popolazione è stimata tra il 12% e il 28% (1-4). All'interno di questo gruppo, si stima che il 12-15% degli adulti soffra di lombalgia neuropatica cronica (CNLBP), ha una gravità del dolore relativamente maggiore e rappresenta la maggior parte dei costi di questa condizione (5,6). Questo sottogruppo di persone con CNLBP è al centro dello studio proposto.

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomanda SCS per il dolore neuropatico refrattario (TA159) (7). Viene abitualmente utilizzato per le persone con dolore radicolare predominante, neuropatico, tipicamente derivante da, o persistente dopo, chirurgia spinale (la cosiddetta sindrome da fallimento della chirurgia dorsale (FBSS) (8-10). SCS ha dimostrato di essere conveniente per questa indicazione (11).

La SCS convenzionale consiste nell'inserimento di un filo medicale (lead) introdotto nello spazio epidurale attraverso una puntura con ago. L'elettrocatetere viene quindi posizionato per indirizzare il dolore facendo passare corrente nell'elettrocatetere da una fonte di alimentazione esterna per generare una sensazione di spilli e aghi (parestesie) sull'area dolorante. L'analgesia si verifica quando la parestesia si sovrappone e quindi maschera l'area dolente. Una volta dimostrata la riduzione del dolore, la batteria viene impiantata sotto la pelle dell'addome, del fianco o della natica. SCS è più comunemente usato nel trattamento del dolore alle gambe di FBSS. Tuttavia, a causa della mancanza di prove esistenti e della difficoltà di ottenere la parestesia sulla parte bassa della schiena, la SCS non è stata tradizionalmente raccomandata per il trattamento di pazienti con mal di schiena senza precedente intervento chirurgico alla schiena (10, 12).

L'alta frequenza 10kHz-SCS è un recente importante progresso nella tecnologia SCS. La corrente viene erogata a una frequenza di 10 kHz rispetto ai 40-60 Hz generati dall'SCS convenzionale (13). I principali vantaggi di una corrente a frequenza più elevata sono:

10kHz-SCS ha dimostrato di essere superiore (14) al SCS convenzionale nel prendere di mira la lombalgia residua dopo un intervento chirurgico alla schiena. Inoltre, non genera alcuna sensazione correlata alla stimolazione o parestesia, quindi è preferito dai pazienti in quanto vengono risparmiati dal bisogno di sperimentare queste sensazioni scioccanti occasionali e distraenti del SCS convenzionale. Pertanto, 10kHz-SCS consente di condurre senza problemi studi simulati controllati o in doppio cieco nel campo della SCS senza la necessità di modifiche del dispositivo.

Il richiedente principale ha condotto uno studio non controllato, multicentrico, a braccio singolo con 83 persone con lombalgia significativa con o senza dolore alle gambe, impiantate con un SCS da 10 kHz. A 24 mesi, il punteggio VAS medio riportato per il mal di schiena era 3,3 (SD 0,3), rispetto a 8,4 (SD 0,1) al basale (pre-impianto) e 2,7 (SD 0,3) a 6 mesi con il 60% dei soggetti che riportava >50 % sollievo dal mal di schiena. Miglioramenti simili sono stati osservati nel dolore alle gambe, disabilità, sonno e marcate riduzioni nell'assunzione di farmaci (15).

In un più recente RCT multicentrico, la terapia SCS a 10kHz ha dimostrato la superiorità rispetto alla SCS convenzionale a bassa frequenza nel trattamento del dolore neuropatico post-chirurgico. Un totale di 198 soggetti con dolore sia alla schiena che alle gambe sono stati randomizzati in un rapporto 1:1 a un SCS da 10 KHz o SCS convenzionale. 10kHz-SCS ha ridotto l'intensità del mal di schiena del 67% rispetto al 44% nel braccio SCS convenzionale (16). Questa diminuzione è stata sostenuta a 24 mesi (17).

Gli studi sopra menzionati si sono concentrati sul mal di schiena neuropatico nel contesto di pazienti con precedenti interventi chirurgici alla colonna vertebrale. Tuttavia, un piccolo sottogruppo di pazienti senza precedente intervento chirurgico alla colonna vertebrale che ha ricevuto la terapia SCS a 10 kHz in entrambi questi studi ha mostrato un buon sollievo dal dolore e miglioramenti funzionali in entrambi gli studi paragonabili a quelli con FBSS (14,16).

I ricercatori hanno ipotizzato che i pazienti con CNLBP senza precedente intervento chirurgico alla colonna vertebrale trarrebbero beneficio da 10kHz-SCS. Per valutare questa ipotesi, i ricercatori hanno inizialmente progettato e condotto uno studio pilota non controllato in aperto su 21 pazienti con CNLBP e nessun precedente intervento chirurgico alla colonna vertebrale. La terapia 10kHz-SCS ha ridotto significativamente l'intensità del mal di schiena in media di 5,59 (SD 1,80) (-72,6% rispetto al basale) a 12 mesi in pazienti con lombalgia refrattaria dal punto di vista medico senza storia pregressa di intervento chirurgico alla colonna vertebrale. Il 90% dei pazienti impiantati è stato classificato come responder (ovvero Riduzione VAS del mal di schiena >50%) a 12 mesi. I ricercatori hanno anche osservato un aumento significativo dei punteggi della funzione fisica e della qualità della vita correlata alla salute a un anno dall'impianto di 10kHz-SCS. L'intensità media del dolore è stata ridotta del 73% e la disabilità misurata dall'Oswestry Disability Index è stata ridotta del 48%. L'assunzione di farmaci oppioidi è diminuita del 64% e i punteggi medi della qualità della vita EQ-5D sono migliorati da 0,16 a 0,47. Ancora più importante, il 75% dei pazienti è riuscito a tornare al lavoro(18). Questo miglioramento è stato mantenuto a 3 anni di follow-up (19).

A seguito di questi risultati promettenti, i ricercatori intendono ora intraprendere un RCT completamente potenziato per confermare la nostra ipotesi che 10kHz-SCS sia vantaggioso per i pazienti con CNLBP senza precedenti interventi chirurgici alla schiena.

Ad oggi 10kHz-SCS non è stato formalmente testato contro una condizione di controllo fittizio al fine di isolare gli effetti terapeutici da quelli indotti dal placebo. È molto probabile che alcuni dei benefici riportati possano essere dovuti a un effetto placebo (potenziato da una procedura chirurgica) o a errori di segnalazione nel paziente o nel valutatore. I ricercatori hanno quindi specificamente progettato questo studio randomizzato controllato fittizio in doppio cieco completamente potenziato di 10kHz-SCS per affrontare questa importante limitazione metodologica degli studi precedenti.