Sham-kontrolleret RCT på 10 kHz højfrekvent rygmarvsstimulering til kronisk neuropati lænderygsmerter (Modulate-LBP) (Modulate-LBP)

Forekomsten af ​​kroniske lænderygsmerter i befolkningen skønnes at ligge mellem 12 % og 28 % (1-4). Inden for denne gruppe lider anslået 12-15% af voksne af kroniske neuropatiske lændesmerter (CNLBP), har relativt større smertesværhedsgrad og står for flere af omkostningerne ved denne tilstand (5,6). Denne undergruppe af mennesker med CNLBP er i fokus for det foreslåede forsøg.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anbefaler SCS til refraktær neuropatisk smerte (TA159) (7). Det bruges rutinemæssigt til personer med dominerende, neuropatiske, radikulære smerter, typisk som følge af eller vedvarende efter spinalkirurgi (såkaldt mislykket rygkirurgisyndrom (FBSS) (8-10). SCS har vist sig at være omkostningseffektiv for denne indikation (11).

Konventionel SCS består af indsættelse af en medicinsk ledning (ledning), der indføres i epiduralrummet gennem en nålepunktur. Ledningen placeres derefter for at målrette smerten ved at føre strøm ind i ledningen fra en ekstern strømkilde for at generere en pind og nåle-fornemmelse (paræstesier) over det smertefulde område. Analgesi opstår, når paræstesi overlapper hinanden og derfor maskerer det smertefulde område. Når smertereduktion er påvist, implanteres batteriet under huden på maven, flanken eller balden. SCS er mest almindeligt anvendt til behandling af bensmerter af FBSS. Men på grund af manglende eksisterende evidens og vanskeligheden ved at opnå paræstesi over lænden, er SCS traditionelt ikke blevet anbefalet til behandling af patienter med rygsmerter uden tidligere rygoperation (10, 12).

Højfrekvent 10kHz-SCS er et nyligt stort fremskridt inden for SCS-teknologi. Strømmen leveres ved 10 kHz frekvens i modsætning til 40 til 60 Hz genereret af den konventionelle SCS (13). De vigtigste fordele ved en højere frekvensstrøm er:

10kHz-SCS har vist sig at være overlegen (14) i forhold til konventionel SCS i målretning af resterende lænderygsmerter efter rygkirurgi. Desuden genererer det ingen stimulationsrelaterede fornemmelser eller paræstesi, så det foretrækkes af patienter, da de er reddet fra at skulle opleve disse distraherende og lejlighedsvis chokerende fornemmelser af konventionel SCS. Derfor giver 10kHz-SCS mulighed for problemfrit at udføre falske kontrollerede eller dobbeltblindede undersøgelser inden for SCS uden behov for enhedsmodifikationer.

Hovedansøgeren gennemførte et ukontrolleret, multicenter, enkeltarmsstudie med 83 personer med betydelige lænderygsmerter med eller uden bensmerter, implanteret med en 10 kHz-SCS. Efter 24 måneder var den gennemsnitlige rapporterede VAS-score for rygsmerter 3,3 (SD 0,3) sammenlignet med 8,4 (SD 0,1) ved baseline (præ-implantat) og 2,7 (SD 0,3) efter 6 måneder, hvor 60 % af forsøgspersonerne rapporterede >50 % lindring af rygsmerter. Lignende forbedringer blev observeret i bensmerter, handicap, søvn og markante reduktioner i medicinindtagelse (15).

I en nyere multicenter RCT viste 10kHz-SCS-terapi overlegenhed i forhold til konventionel lavfrekvent SCS i behandlingen af ​​post-kirurgisk neuropatisk smerte. I alt 198 forsøgspersoner med både ryg- og bensmerter blev randomiseret i et 1:1-forhold til en 10 KHz-SCS eller konventionel SCS. 10kHz-SCS reducerede intensiteten af ​​rygsmerter med 67 % sammenlignet med 44 % i den konventionelle SCS-arm (16). Dette fald blev opretholdt efter 24 måneder (17).

Ovennævnte undersøgelser fokuserede på neuropatiske rygsmerter i forbindelse med patienter med tidligere rygkirurgi. Imidlertid har en lille undergruppe af patienter uden forudgående rygsøjleoperation, som modtog 10kHz-SCS-terapi i begge disse undersøgelser, vist god smertelindring og funktionelle forbedringer i begge undersøgelser sammenlignelige med dem med FBSS (14,16).

Efterforskerne antog, at patienter med CNLBP uden forudgående rygsøjleoperation ville have gavn af 10kHz-SCS. For at evaluere denne hypotese designet og gennemførte efterforskerne oprindeligt et åbent ukontrolleret pilotstudie med 21 patienter med CNLBP og ingen tidligere rygsøjleoperation. 10kHz-SCS-terapi reducerede intensiteten af ​​rygsmerter signifikant med et gennemsnit på 5,59 (SD 1,80) (-72,6% vs. baseline) efter 12 måneder hos patienter med medicinsk refraktær lænderygsmerter uden tidligere rygsøjlekirurgi. 90 % af de implanterede patienter blev klassificeret som respondere (dvs. VAS rygsmerter reduktion >50%) efter 12 måneder. Efterforskerne observerede også en signifikant stigning i fysisk funktionsscore og sundhedsrelateret livskvalitet et år efter 10 kHz-SCS implantation. Gennemsnitlig smerteintensitet blev reduceret med 73 %, og invaliditet målt ved Oswestry Disability Index blev reduceret med 48 %. Indtagelse af opioidmedicin faldt med 64 %, og gennemsnitlig EQ-5D livskvalitetsscore blev forbedret fra 0,16 til 0,47. Endnu vigtigere var 75 % af patienterne i stand til at vende tilbage til beskæftigelse(18). Denne forbedring blev fastholdt efter 3 års opfølgning (19).

Efter disse lovende resultater har efterforskerne nu til hensigt at foretage en fuldt udstyret RCT for at bekræfte vores hypotese om, at 10kHz-SCS er gavnligt for CNLBP-patienter uden tidligere rygkirurgi.

Til dato er 10kHz-SCS ikke blevet formelt testet mod en falsk kontroltilstand for at isolere de terapeutiske virkninger fra dem, der induceres af placebo. Det er meget muligt, at nogle af de rapporterede fordele kan skyldes en placeboeffekt (forstærket af en kirurgisk procedure) eller rapporteringsbias hos enten patienten eller bedømmeren. Forskerne har derfor specifikt designet dette fuldt drevne dobbeltblinde randomiserede sham-kontrollerede forsøg med 10kHz-SCS for at adressere denne store metodologiske begrænsning af tidligere undersøgelser.