Scheingesteuerte RCT mit 10-kHz-Hochfrequenz-Rückenmarkstimulation bei chronischen neuropathischen Kreuzschmerzen (Modulate-LBP) (Modulate-LBP)

Die Prävalenz chronischer Kreuzschmerzen in der Bevölkerung wird auf 12 bis 28 % geschätzt (1-4). Innerhalb dieser Gruppe leiden schätzungsweise 12–15 % der Erwachsenen an chronischen neuropathischen Schmerzen im unteren Rücken (CNLBP), haben eine relativ stärkere Schmerzintensität und tragen mehr zu den Kosten dieser Erkrankung bei (5,6). Diese Untergruppe von Menschen mit CNLBP steht im Mittelpunkt der vorgeschlagenen Studie.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt SCS für refraktären neuropathischen Schmerz (TA159) (7). Es wird routinemäßig bei Menschen mit vorherrschenden, neuropathischen, radikulären Schmerzen eingesetzt, die typischerweise aus einer Wirbelsäulenoperation resultieren oder danach bestehen (sogenanntes Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) (8-10). SCS hat sich für diese Indikation als kosteneffektiv erwiesen (11).

Herkömmliche SCS besteht aus der Einführung eines medizinischen Drahtes (Elektrode), der durch eine Nadelpunktion in den Epiduralraum eingeführt wird. Die Elektrode wird dann so positioniert, dass sie auf den Schmerz abzielt, indem Strom von einer externen Stromquelle in die Elektrode geleitet wird, um ein Kribbeln (Parästhesien) über dem schmerzenden Bereich zu erzeugen. Analgesie tritt auf, wenn die Parästhesien überlappen und daher den schmerzhaften Bereich maskieren. Sobald eine Schmerzlinderung nachgewiesen ist, wird die Batterie unter die Haut des Bauches, der Flanke oder des Gesäßes implantiert. SCS wird am häufigsten bei der Behandlung von Beinschmerzen von FBSS verwendet. Aufgrund fehlender Evidenz und der Schwierigkeit, eine Parästhesie über dem unteren Rücken zu erzielen, wird die SCS jedoch traditionell nicht zur Behandlung von Patienten mit Rückenschmerzen ohne vorherige Rückenoperation empfohlen (10, 12).

Hochfrequenz-10-kHz-SCS ist ein neuer großer Fortschritt in der SCS-Technologie. Der Strom wird mit einer Frequenz von 10 kHz geliefert, im Gegensatz zu den 40 bis 60 Hz, die von dem herkömmlichen SCS (13) erzeugt werden. Die Hauptvorteile eines höherfrequenten Stroms sind:

10-kHz-SCS hat sich als überlegen (14) gegenüber herkömmlichem SCS bei der Bekämpfung von Restschmerzen im unteren Rückenbereich nach einer Rückenoperation erwiesen. Darüber hinaus erzeugt es keine stimulationsbezogenen Empfindungen oder Parästhesien und wird daher von Patienten bevorzugt, da sie diese ablenkenden und gelegentlich schockierenden Empfindungen der herkömmlichen SCS nicht erleben müssen. Daher ermöglicht 10kHz-SCS die reibungslose Durchführung von scheinkontrollierten oder doppelblinden Studien im Bereich der SCS, ohne dass Gerätemodifikationen erforderlich sind.

Der federführende Antragsteller führte eine unkontrollierte, multizentrische, einarmige Studie mit 83 Personen mit erheblichen Rückenschmerzen mit oder ohne Beinschmerzen durch, denen ein 10-kHz-SCS implantiert wurde. Nach 24 Monaten betrug der mittlere berichtete VAS-Score für Rückenschmerzen 3,3 (SD 0,3), verglichen mit 8,4 (SD 0,1) zu Studienbeginn (vor der Implantation) und 2,7 (SD 0,3) nach 6 Monaten, wobei 60 % der Patienten > 50 angaben % Linderung von Rückenschmerzen. Ähnliche Verbesserungen wurden bei Beinschmerzen, Behinderung, Schlaf und einer deutlichen Verringerung der Medikamenteneinnahme beobachtet (15).

In einer neueren multizentrischen RCT zeigte sich die 10-kHz-SCS-Therapie der konventionellen niederfrequenten SCS bei der Behandlung von postoperativen neuropathischen Schmerzen überlegen. Insgesamt 198 Probanden mit Rücken- und Beinschmerzen wurden in einem Verhältnis von 1:1 zu einem 10 KHz-SCS oder konventionellen SCS randomisiert. 10-kHz-SCS verringerte die Intensität der Rückenschmerzen um 67 % im Vergleich zu 44 % im konventionellen SCS-Arm (16). Diese Abnahme hielt nach 24 Monaten an (17).

Die oben genannten Studien konzentrierten sich auf neuropathische Rückenschmerzen im Zusammenhang mit Patienten mit vorangegangener Wirbelsäulenoperation. Eine kleine Untergruppe von Patienten ohne vorherige Wirbelsäulenoperation, die in diesen beiden Studien eine 10-kHz-SCS-Therapie erhielten, zeigte jedoch in beiden Studien eine gute Schmerzlinderung und funktionelle Verbesserungen, die mit denen mit FBSS vergleichbar waren (14,16).

Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass Patienten mit CNLBP ohne vorherige Wirbelsäulenoperation von 10 kHz-SCS profitieren würden. Um diese Hypothese zu bewerten, konzipierten und führten die Forscher zunächst eine offene, unkontrollierte Pilotstudie bei 21 Patienten mit CNLBP und ohne vorherige Wirbelsäulenoperation durch. Die 10-kHz-SCS-Therapie reduzierte die Intensität der Rückenschmerzen signifikant um durchschnittlich 5,59 (SD 1,80) (-72,6 % gegenüber dem Ausgangswert) nach 12 Monaten bei Patienten mit medizinisch refraktärem Kreuzschmerz ohne vorangegangene Wirbelsäulenoperation. 90 % der implantierten Patienten wurden als Responder (d. h. VAS-Rückenschmerzreduktion >50 %) nach 12 Monaten. Die Forscher beobachteten auch ein Jahr nach der 10-kHz-SCS-Implantation einen signifikanten Anstieg der körperlichen Funktionswerte und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Die durchschnittliche Schmerzintensität wurde um 73 % reduziert und die Behinderung, gemessen am Oswestry Disability Index, wurde um 48 % reduziert. Die Einnahme von Opioid-Medikamenten ging um 64 % zurück und die mittleren EQ-5D-Werte für die Lebensqualität verbesserten sich von 0,16 auf 0,47. Noch wichtiger ist, dass 75 % der Patienten in den Beruf zurückkehren konnten(18). Diese Verbesserung hielt nach 3 Jahren Nachbeobachtung an (19).

Nach diesen vielversprechenden Ergebnissen beabsichtigen die Forscher nun, eine RCT mit voller Leistung durchzuführen, um unsere Hypothese zu bestätigen, dass 10-kHz-SCS für CNLBP-Patienten ohne vorherige Rückenoperation von Vorteil ist.

Bis heute wurde 10 kHz-SCS nicht formell gegen eine Scheinkontrollbedingung getestet, um die therapeutischen Wirkungen von denen zu isolieren, die durch Placebo induziert wurden. Es ist sehr gut möglich, dass ein Teil des berichteten Nutzens auf einen Placebo-Effekt (verstärkt durch einen chirurgischen Eingriff) oder eine Voreingenommenheit des Patienten oder des Untersuchers zurückzuführen ist. Die Forscher haben daher diese vollständig gepowerte, doppelblinde, randomisierte, scheinkontrollierte Studie mit 10-kHz-SCS speziell entwickelt, um diese große methodische Einschränkung früherer Studien anzugehen.