Sham-gecontroleerde RCT op 10kHz hoogfrequente ruggenmergstimulatie voor chronische neuropathische lage rugpijn (Modulate-LBP) (Modulate-LBP)

De prevalentie van chronische lage-rugpijn in de bevolking wordt geschat op 12% tot 28% (1-4). Binnen deze groep lijdt naar schatting 12-15% van de volwassenen aan chronische neuropathische lage-rugpijn (CNLBP), heeft relatief meer pijn en is verantwoordelijk voor een groter deel van de kosten van deze aandoening (5,6). Deze subgroep van mensen met CNLBP staat centraal in het voorgestelde onderzoek.

Het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) beveelt SCS aan voor refractaire neuropathische pijn (TA159) (7). Het wordt routinematig gebruikt bij mensen met overheersende, neuropathische, radiculaire pijn die meestal het gevolg is van of aanhoudt na een operatie aan de wervelkolom (zogenaamd Failed Back Surgery Syndroom (FBSS) (8-10). SCS is voor deze indicatie kosteneffectief gebleken (11).

Conventionele SCS bestaat uit het inbrengen van een medische draad (lead) die via een naaldpunctie in de epidurale ruimte wordt ingebracht. De geleidingsdraad wordt vervolgens gepositioneerd om de pijn aan te pakken door stroom in de geleidingsdraad te leiden vanuit een externe stroombron om een ​​prikkelend gevoel (paresthesie) over het pijnlijke gebied te genereren. Analgesie treedt op wanneer de paresthesie overlapt en daardoor het pijnlijke gebied maskeert. Zodra pijnvermindering is aangetoond, wordt de batterij geïmplanteerd onder de huid van de buik, flank of bil. SCS wordt het meest gebruikt bij de behandeling van beenpijn van FBSS. Vanwege een gebrek aan bestaand bewijs en de moeilijkheid om paresthesie over de lage rug te krijgen, wordt SCS traditioneel niet aanbevolen voor de behandeling van patiënten met rugpijn zonder eerdere rugoperaties (10, 12).

Hoogfrequente 10kHz-SCS is een recente grote vooruitgang in de SCS-technologie. De stroom wordt geleverd met een frequentie van 10 kHz in tegenstelling tot de 40 tot 60 Hz die wordt gegenereerd door de conventionele SCS (13). De belangrijkste voordelen van een stroom met een hogere frequentie zijn:

Het is aangetoond dat 10 kHz-SCS superieur is (14) ten opzichte van conventionele SCS bij het aanpakken van resterende lage-rugpijn na een rugoperatie. Bovendien genereert het geen stimulatiegerelateerde gewaarwordingen of paresthesie, dus wordt het door patiënten geprefereerd omdat ze deze afleidende en soms schokkende gewaarwordingen van conventionele SCS niet hoeven te ervaren. Daarom maakt 10kHz-SCS het mogelijk om probleemloos schijngestuurde of dubbelblinde onderzoeken op het gebied van SCS uit te voeren zonder dat er apparaataanpassingen nodig zijn.

De hoofdaanvrager voerde een ongecontroleerde, multicenter, eenarmige studie uit met 83 mensen met significante lage rugpijn met of zonder beenpijn, geïmplanteerd met een 10kHz-SCS. Na 24 maanden was de gemiddelde gerapporteerde VAS-score voor rugpijn 3,3 (SD 0,3), vergeleken met 8,4 (SD 0,1) bij baseline (pre-implantatie) en 2,7 (SD 0,3) na 6 maanden, waarbij 60% van de proefpersonen >50 rapporteerde % verlichting van rugpijn. Soortgelijke verbeteringen werden waargenomen bij beenpijn, invaliditeit, slaap en duidelijke vermindering van de medicatie-inname (15).

In een recentere multicenter RCT toonde 10 kHz-SCS-therapie superioriteit aan ten opzichte van conventionele laagfrequente SCS bij de behandeling van postoperatieve neuropathische pijn. In totaal werden 198 proefpersonen met zowel rug- als beenpijn gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 naar een 10 KHz-SCS of conventionele SCS. 10kHz-SCS verminderde de intensiteit van de rugpijn met 67% vergeleken met 44% in de conventionele SCS-arm (16). Deze afname hield aan na 24 maanden (17).

De bovengenoemde onderzoeken waren gericht op neuropathische rugpijn bij patiënten met een eerdere operatie aan de wervelkolom. Een kleine subgroep van patiënten zonder voorafgaande wervelkolomchirurgie die in beide onderzoeken 10 kHz-SCS-therapie ontvingen, vertoonde echter goede pijnverlichting en functionele verbeteringen in beide onderzoeken, vergelijkbaar met die met FBSS (14,16).

De onderzoekers veronderstelden dat patiënten met CNLBP zonder voorafgaande wervelkolomoperatie baat zouden hebben bij 10 kHz-SCS. Om deze hypothese te evalueren, ontwierpen en voerden de onderzoekers in eerste instantie een open-label ongecontroleerde pilotstudie uit bij 21 patiënten met CNLBP en zonder voorafgaande wervelkolomoperatie. 10kHz-SCS-therapie verminderde de rugpijnintensiteit significant met een gemiddelde van 5,59 (SD 1,80) (-72,6% vs baseline) na 12 maanden bij medisch refractaire patiënten met lage-rugpijn zonder voorgeschiedenis van wervelkolomoperaties. 90% van de geïmplanteerde patiënten werd geclassificeerd als responder (d.w.z. VAS-rugpijnvermindering> 50%) na 12 maanden. De onderzoekers zagen ook een significante toename in fysieke functiescores en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven één jaar na de 10kHz-SCS-implantatie. De gemiddelde pijnintensiteit werd verminderd met 73% en invaliditeit gemeten door de Oswestry Disability Index werd verminderd met 48%. De inname van opioïdenmedicatie daalde met 64% en de gemiddelde EQ-5D-kwaliteit van leven-scores verbeterden van 0,16 naar 0,47. Wat nog belangrijker is, was dat 75% van de patiënten weer aan het werk kon(18). Deze verbetering hield aan na 3 jaar follow-up (19).

Na deze veelbelovende resultaten zijn de onderzoekers nu van plan een RCT met volledig vermogen uit te voeren om onze hypothese te bevestigen dat 10 kHz-SCS gunstig is voor CNLBP-patiënten zonder voorafgaande rugoperatie.

Tot op heden is 10kHz-SCS niet formeel getest tegen een schijncontroleconditie om de therapeutische effecten te isoleren van die veroorzaakt door placebo. Het is heel goed mogelijk dat een deel van het gerapporteerde voordeel te wijten is aan een placebo-effect (versterkt door een chirurgische ingreep) of aan rapportagebias bij de patiënt of de beoordelaar. De onderzoekers hebben daarom specifiek deze volledig aangedreven, dubbelblinde, gerandomiseerde, sham-gecontroleerde studie van 10 kHz-SCS ontworpen om deze belangrijke methodologische beperking van eerdere studies aan te pakken.