Randomiserat försök med val av lugnande medel för intubation (RSI)

Varje år får mer än 1,5 miljoner kritiskt sjuka vuxna invasiv mekanisk ventilation i USA, till en kostnad av nästan 30 miljarder dollar årligen. Ny forskning har dramatiskt förbättrat patientsäkerheten under underhålls-, avvänjnings- och frigöringsstadierna av invasiv mekanisk ventilation. Däremot förblir det optimala tillvägagångssättet för initiering av mekanisk ventilation en viktig kunskapslucka i vården av vuxna med andningssvikt. Bland kritiskt sjuka vuxna är livshotande komplikationer under trakeal intubation och initiering av invasiv mekanisk ventilation fortfarande vanliga. En av fem patienter upplever hypotoni och en på fyrtio upplever hjärtstillestånd under den två minuter långa trakeal intubationsproceduren

Kardiovaskulär kollaps är ett peri-procedurmässigt resultat som definieras som allvarlig hypotoni, nya eller ökade vasopressorer, hjärtstillestånd eller död. Förekomsten av kardiovaskulär kollaps under trakeal intubation hos kritiskt sjuka vuxna ökar patienters risk för dödlighet på sjukhus. Randomiserade prövningar som undersöker intubationsteknik riktar vanligen in sig på kardiovaskulär kollaps som ett resultat. Att följa rekommenderade bästa praxis för trakeal intubation (t.ex. preoxygenation, optimering av patientpositionering och procedurella checklistor) är otillräcklig för att förhindra 20-40 % av kritiskt sjuka vuxna från att uppleva kardiovaskulär kollaps under trakeal intubation.

Snabb sekvensinduktion och trakeal intubation, den vanligaste metoden för intubation för kritiskt sjuka patienter, är nästan samtidig administrering av ett lugnande läkemedel och neuromuskulärt blockerande läkemedel. Det ideala lugnande medlet för snabb sekvensintubation skulle snabbt ge ett djupt tillstånd av medvetslöshet och smärtlindring utan att orsaka hemodynamiska biverkningar. Ingen tillgänglig agent uppfyller alla dessa kriterier. Administrering av något av de tillgängliga sedativa medlen i en dos som är tillräckligt stor för att snabbt inducera medvetslöshet bidrar till kardiovaskulär kollaps genom vasodilatation, minskat hjärtfyllningstryck från sedering-inducerad venodilatation och minskade endogena katekolaminer. Medan alla lugnande medel som vanligtvis används vid akut trakeal intubation av kritiskt sjuka patienter har associerats med otillfredsställande hypotoni (21 CFR 50.24(a)(1)), är ketamin och etomidat de mediciner som används oftast i klinisk praxis på grund av deras snabba uppkomst och gynnsamma. hemodynamiska profiler i förhållande till andra tillgängliga lugnande medel. Andra lugnande medel som har använts i vissa sammanhang under snabbsekvensintubation inkluderar bensodiazepiner, propofol och barbiturater. Bensodiazepiner ger ingen smärtlindring och är förknippade med en otillfredsställande grad av hypotoni, med ett sänkt medelartärblodtryck på 10 till 25 procent, även bland friska patienter. För närvarande används barbiturater sällan för trakeal intubation i USA på grund av otillfredsställande höga frekvenser av post-intubationshypotoni och tecken på negativ hjärtionotropi. Medan propofol vanligtvis används för att inducera anestesi hos friska patienter och vanligtvis administreras som en kontinuerlig infusion för att upprätthålla sedering för kritiskt sjuka patienter, används det mindre vanligt som en bolus under trakeal intubation av kritiskt sjuka patienter eftersom det har föreslagits orsaka otillfredsställande höga frekvenser av hypotoni och hjärtdepression, jämfört med ketamin eller etomidat.

Ketamin är ett fencyklidinderivat som ger bedövning via sin effekt på NMDA-receptorerna. Ketamin har godkänts av United States Food and Drug Administration (FDA) med godkända indikationer inklusive "användning som det enda anestesimedlet för diagnostiska och kirurgiska ingrepp som inte kräver avslappning av skelettmuskel" och "induktion av anestesi före administrering av andra allmänna anestesimedel." Förutom sedering ger ketamin betydande amnesi och analgesi via verkan på opioidreceptorerna och används vanligtvis för procedursedering och som en kontinuerlig infusion för att kontrollera smärta.

Ketamin aktiverar det sympatiska nervsystemet och stimulerar frisättningen av katekolaminer, vilket kan öka hjärtfrekvensen och blodtrycket under intubation och förhindra peri-procedurell kardiovaskulär kollaps. Omvänt har ketamin direkta negativa jonotropa effekter, vilket leder till myokarddepression. Medan myokarddepressionen kan motverkas av ökad katekolaminfrisättning, kan ketamin orsaka kardiovaskulär kollaps hos patienter med utarmade katekolaminlager, och fallrapporter om oväntat hjärtstopp under intubationer med ketamin har publicerats. Trots stimulering av frisättningen av katekolaminer verkar användningen av ketamin som induktionsmedel under akut trakeal intubation inte ofta orsaka eller förvärra hypertoni brådskande eller nödsituation; dock är litteraturen om detta ämne begränsad till fallrapporter.

Historiskt har farhågor väckts att ketamin kan öka det intrakraniella trycket och orsaka skadliga minskningar av kranialt perfusionstryck. Nyligen genomförda studier har dock föreslagit att ketamin kan vara associerat med en gynnsam ökning av kraniellt perfusionstryck som ett resultat av ökat medelartärtryck, och en nyligen genomförd, stor före-efter-studie visade inga signifikanta skillnader i kliniska resultat för traumapatienter intuberade med ketamin kontra etomidat.

Etomidate är ett imidazolderivat som verkar på gamma-aminosmörsyra "A" (GABA)-receptorer. Etomidate har godkänts av FDA med en indikation för "induktion av allmän anestesi." I en nyligen genomförd granskning av mer än 19 000 intubationer av ett stort, multicenter akutmedicinregister, var etomidat det vanligaste lugnande medlet vid akut trakeal intubation.

Etomidat orsakar mindre hemodynamisk instabilitet än propofol eller midazolam, men data om den relativa risken för hemodynamisk instabilitet med etomidat jämfört med ketamin är oklara. Det föreslogs initialt att ketamin kan orsaka mindre hypotoni än etomidat, med tanke på ketamins förmåga att stimulera frisättningen av katekolaminer, men en nyligen genomförd observationsstudie som jämförde ketamin och etomidat bland nästan 7 000 kritiskt sjuka vuxna som genomgick trakeal intubation på akutmottagningar antydde att ketamin var oberoende av varandra. med en ökad risk för peri-intubationshypotoni.

Etomidate användes initialt både för induktion av anestesi och som ett kontinuerligt dropp för underhåll av anestesi. Dess användning som ett kontinuerligt dropp för underhåll av anestesi stoppades efter att det upptäcktes att långvarig användning av etomidat orsakar hämning av binjurekortisolproduktionen genom blockad av 11-β-hydroxylas, vilket leder till binjurebarksvikt och ökad dödlighet. Etomidatanvändning som en engångsbolus för induktion av anestesi har fortsatt, men ett flertal studier har visat att även en enstaka dos av etomidat kan orsaka övergående binjurebarksvikt. Den kliniska betydelsen av denna relativa binjurebarksvikt är dock fortfarande oklar. Kontrasterande observationsstudier har föreslagit att etomidat kan ha positiva, negativa eller neutrala effekter på dödligheten.

Två randomiserade studier har direkt jämfört ketamin med etomidat för RSI bland kritiskt sjuka vuxna. Ketased-studien, publicerad 2009, var en prövning med 469 patienter som genomfördes på 12 akutsjukvård och akutmottagningar i Frankrike. Eftersom många patienter var inskrivna i den prehospitala miljön utan kontinuerlig blodtrycksövervakning, samlades inte peri-procedurella resultat som kardiovaskulär kollaps, och resultaten var obestämda, med avseende på det primära resultatet, genomsnittlig Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) poäng under de 72 timmarna efter intubation. Resultaten visade emellertid betydande heterogenitet. Patienter med trauma (för vilka ökat intrakraniellt tryck från ketamin kan vara viktigt) upplevde en icke-signifikant 4% absolut ökning av dödligheten när de intuberades med ketamin jämfört med etomidat. Alla andra patienter upplevde en icke-signifikant lägre mortalitet när de intuberades med ketamin, särskilt patienter med sepsis som upplevde en icke-signifikant 7% absolut mortalitetsfördel (och hos vilka binjurebarksvikt från etomidat kan vara särskilt viktigt).

EvK-studien, som publicerades i januari 2022, var en studie med ett enda center, 801 patienter som genomfördes bland inlagda patienter på ett enda sjukhus i Texas.61 Överlevnad efter 7 dagar, det primära resultatet av EvK-studien, var högre i ketamingruppen, jämfört med etomidatgruppen (85,1 % mot 77,3 %; p=0,005), men denna skillnad försvagades på dag 28, då den var inte längre signifikant (66,8 % mot 64,1 %, p=0,294). Slutsatsen av detta encenterstudie var att "det inte fanns någon signifikant skillnad i överlevnad på dag 28", men det noterades att detta "kan representera en liten men varaktig långsiktig överlevnadseffekt, en som vår studie var underdriven att upptäcka."

Experter har påpekat att de för närvarande tillgängliga uppgifterna om val av lugnande medel under trakeal intubation av kritiskt sjuka patienter är otillräckliga och har krävt ytterligare randomiserade kliniska prövningar. Eftersom (1) kardiovaskulär kollaps är vanligt under trakeal intubation av kritiskt sjuka vuxna (2) är lugnande medel en orsak till kardiovaskulär kollaps, (3) varierar användningen av ketamin eller etomidat mellan centra, specialiteter och operatörer, och (4) tyder tidigare data på potentialen för ketamin att avsevärt minska dödligheten för patienter utan trauma, behövs en stor multicenterstudie för att fastställa effekterna av ketamin och etomidat på dödligheten vid icke-traumatisk kritisk sjukdom.