Randomisierte Studie zur Wahl des Sedativums für die Intubation (RSI)

Jedes Jahr erhalten mehr als 1,5 Millionen schwerkranke Erwachsene in den Vereinigten Staaten eine invasive mechanische Beatmung, die jährlich fast 30 Milliarden Dollar kostet. Jüngste Forschungsergebnisse haben die Patientensicherheit während der Erhaltungs-, Entwöhnungs- und Befreiungsphase der invasiven mechanischen Beatmung erheblich verbessert. Im Gegensatz dazu bleibt der optimale Ansatz zur Einleitung einer mechanischen Beatmung eine wichtige Wissenslücke in der Versorgung von Erwachsenen mit respiratorischer Insuffizienz. Bei kritisch kranken Erwachsenen sind lebensbedrohliche Komplikationen während der trachealen Intubation und Einleitung einer invasiven mechanischen Beatmung nach wie vor häufig. Einer von fünf Patienten erleidet während des zweiminütigen Intubationsverfahrens eine Hypotonie und einer von vierzig einen Herzstillstand

Der kardiovaskuläre Kollaps ist ein periprozedurales Ergebnis, das als schwere Hypotonie, neue oder erhöhte Vasopressoren, Herzstillstand oder Tod definiert ist. Das Auftreten eines kardiovaskulären Kollapses während der trachealen Intubation von kritisch kranken Erwachsenen erhöht das Mortalitätsrisiko der Patienten im Krankenhaus. Randomisierte Studien, die die Intubationstechnik untersuchen, zielen üblicherweise auf einen kardiovaskulären Kollaps als Ergebnis ab. Die Einhaltung der empfohlenen Best Practices für die Trachealintubation (z. B. Präoxygenierung, Optimierung der Patientenpositionierung und Verfahrenschecklisten) reicht nicht aus, um zu verhindern, dass 20-40 % der kritisch kranken Erwachsenen während der Trachealintubation einen kardiovaskulären Kollaps erleiden.

Rapid Sequence Intubation und tracheale Intubation, die häufigste Intubationsmethode bei kritisch kranken Patienten, ist die nahezu gleichzeitige Verabreichung eines Beruhigungsmittels und eines neuromuskulär blockierenden Medikaments. Das ideale Beruhigungsmittel für die Intubation mit schneller Folge würde schnell einen tiefen Zustand der Bewusstlosigkeit und Analgesie bewirken, ohne hämodynamische Nebenwirkungen zu verursachen. Kein verfügbarer Agent erfüllt alle diese Kriterien. Die Verabreichung eines der verfügbaren Sedativa in einer Dosis, die groß genug ist, um schnell Bewusstlosigkeit hervorzurufen, trägt zum kardiovaskulären Kollaps durch Vasodilatation, verringerten kardialen Füllungsdruck durch sedierungsinduzierte Venodilatation und verringerte endogene Katecholamine bei. Während alle Sedativa, die üblicherweise während der trachealen Notfallintubation von kritisch kranken Patienten verwendet werden, mit einer unbefriedigenden Hypotonie in Verbindung gebracht wurden (21 CFR 50.24(a)(1)), sind Ketamin und Etomidat die am häufigsten in der klinischen Praxis verwendeten Medikamente aufgrund ihres schnellen Wirkungseintritts und ihrer günstigen Wirkung hämodynamische Profile relativ zu den anderen verfügbaren Sedativa. Andere Beruhigungsmittel, die in einigen Situationen während der Schnellintubation verwendet wurden, sind Benzodiazepine, Propofol und Barbiturate. Benzodiazepine wirken nicht analgetisch und sind selbst bei gesunden Patienten mit einem unbefriedigenden Grad an Hypotonie mit einem Abfall des mittleren arteriellen Blutdrucks um 10 bis 25 Prozent verbunden. Gegenwärtig werden Barbiturate in den USA wegen unbefriedigend hoher Hypotonieraten nach der Intubation und Anzeichen einer negativen kardialen Ionotropie nur selten zur Trachealintubation verwendet. Während Propofol üblicherweise verwendet wird, um bei gesunden Patienten eine Anästhesie einzuleiten, und üblicherweise als kontinuierliche Infusion verabreicht wird, um die Sedierung bei kritisch kranken Patienten aufrechtzuerhalten, wird es weniger häufig als Bolus während der trachealen Intubation von kritisch kranken Patienten verwendet, da vermutet wird, dass es verursacht unbefriedigend hohe Raten von Hypotonie und Herzdepression im Vergleich zu Ketamin oder Etomidat.

Ketamin ist ein Phencyclidin-Derivat, das über seine Wirkung an den NMDA-Rezeptoren für Anästhesie sorgt. Ketamin wurde von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) mit genehmigten Indikationen zugelassen, darunter „Verwendung als alleiniges Anästhetikum für diagnostische und chirurgische Verfahren, die keine Skelettmuskelentspannung erfordern“ und „Einleitung einer Anästhesie vor der Verabreichung anderer Vollnarkosemittel." Zusätzlich zur Sedierung sorgt Ketamin über eine Wirkung an den Opioidrezeptoren für eine signifikante Amnesie und Analgesie und wird häufig zur prozeduralen Sedierung und als kontinuierliche Infusion zur Schmerzkontrolle verwendet.

Ketamin aktiviert das sympathische Nervensystem und stimuliert die Freisetzung von Katecholaminen, die die Herzfrequenz und den Blutdruck während der Intubation erhöhen und einen periprozeduralen kardiovaskulären Kollaps verhindern können. Umgekehrt hat Ketamin direkte negative ionotrope Wirkungen, die zu Myokarddepression führen. Während der myokardialen Depression durch eine erhöhte Katecholaminfreisetzung entgegengewirkt werden kann, könnte Ketamin bei Patienten mit erschöpften Katecholaminspeichern einen kardiovaskulären Kollaps verursachen, und es wurden Fallberichte über unerwarteten Herzstillstand während Intubationen mit Ketamin veröffentlicht. Obwohl die Freisetzung von Katecholaminen stimuliert wird, scheint die Verwendung von Ketamin als Induktionsmittel während einer trachealen Notfallintubation nicht häufig eine hypertensive Dringlichkeit oder einen Notfall zu verursachen oder zu verschlimmern; Die Literatur zu diesem Thema beschränkt sich jedoch auf Fallberichte.

In der Vergangenheit wurden Bedenken geäußert, dass Ketamin den intrakraniellen Druck erhöhen und eine schädliche Abnahme des kranialen Perfusionsdrucks verursachen könnte. Jüngste Studien haben jedoch nahegelegt, dass Ketamin als Folge eines erhöhten mittleren arteriellen Drucks mit einer vorteilhaften Erhöhung des kranialen Perfusionsdrucks verbunden sein kann, und eine kürzlich durchgeführte große Vorher-Nachher-Studie zeigte keine signifikanten Unterschiede in den klinischen Ergebnissen für Traumapatienten, die mit intubiert wurden Ketamin versus Etomidat.

Etomidat ist ein Imidazolderivat, das an Gamma-Aminobuttersäure "A" (GABA)-Rezeptoren wirkt. Etomidat wurde von der FDA mit der Indikation „Einleitung einer Vollnarkose“ zugelassen. In einer kürzlich durchgeführten Überprüfung von mehr als 19.000 Intubationen durch ein großes, multizentrisches Register für Notfallmedizin war Etomidat das am häufigsten verwendete Sedativum während einer trachealen Notfallintubation.

Etomidat verursacht weniger hämodynamische Instabilität als Propofol oder Midazolam, aber die Daten bezüglich des relativen Risikos einer hämodynamischen Instabilität mit Etomidat im Vergleich zu Ketamin sind unklar. Es wurde ursprünglich vermutet, dass Ketamin aufgrund der Fähigkeit von Ketamin, die Freisetzung von Katecholaminen zu stimulieren, weniger Hypotonie als Etomidat verursachen könnte, aber eine kürzlich durchgeführte Beobachtungsstudie, in der Ketamin und Etomidat bei fast 7.000 schwerkranken Erwachsenen verglichen wurden, die sich einer Trachealintubation in Notaufnahmen unterzogen, deutete darauf hin, dass Ketamin unabhängig assoziiert war mit erhöhtem Risiko einer peri-intubationsbedingten Hypotonie.

Etomidat wurde ursprünglich sowohl zur Narkoseeinleitung als auch als kontinuierlicher Tropf zur Aufrechterhaltung der Narkose verwendet. Seine Verwendung als kontinuierlicher Tropf zur Aufrechterhaltung der Anästhesie wurde eingestellt, nachdem festgestellt wurde, dass eine längere Anwendung von Etomidat eine Hemmung der adrenalen Cortisolproduktion durch Blockade der 11-β-Hydroxylase verursacht, was zu Nebenniereninsuffizienz und erhöhter Sterblichkeit führt. Die Anwendung von Etomidat als Einzelbolus zur Narkoseeinleitung wird fortgesetzt, aber zahlreiche Studien haben gezeigt, dass selbst eine Einzeldosis Etomidat eine vorübergehende Nebenniereninsuffizienz verursachen kann. Die klinische Bedeutung dieser relativen Nebenniereninsuffizienz bleibt jedoch unklar. Gegensätzliche Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass Etomidat positive, negative oder neutrale Auswirkungen auf die Sterblichkeit haben kann.

Zwei randomisierte Studien haben Ketamin direkt mit Etomidat für RSI bei kritisch kranken Erwachsenen verglichen. Die 2009 veröffentlichte Ketased-Studie war eine Studie mit 469 Patienten, die in 12 Rettungsdiensten und Notaufnahmen in Frankreich durchgeführt wurde. Da viele Patienten im präklinischen Umfeld ohne kontinuierliche Blutdrucküberwachung aufgenommen wurden, wurden periprozedurale Ergebnisse wie kardiovaskulärer Kollaps nicht erfasst, und die Ergebnisse waren in Bezug auf das primäre Ergebnis, die durchschnittliche Beurteilung des sequentiellen Organversagens (SOFA), unbestimmt. Scores in den 72 Stunden nach der Intubation. Die Ergebnisse zeigten jedoch eine signifikante Heterogenität. Bei Patienten mit Trauma (für die ein erhöhter intrakranieller Druck durch Ketamin wichtig sein könnte) kam es zu einer nicht signifikanten absoluten Erhöhung der Sterblichkeit um 4 %, wenn sie mit Ketamin im Vergleich zu Etomidat intubiert wurden. Alle anderen Patienten zeigten eine nicht signifikant niedrigere Mortalität, wenn sie mit Ketamin intubiert wurden, insbesondere Patienten mit Sepsis, die einen nicht signifikanten absoluten Mortalitätsvorteil von 7 % aufwiesen (und bei denen eine Nebenniereninsuffizienz durch Etomidat besonders wichtig sein könnte).

Die im Januar 2022 veröffentlichte EvK-Studie war eine Single-Center-Studie mit 801 Patienten, die mit Krankenhauspatienten in einem einzigen Krankenhaus in Texas durchgeführt wurde.61 Das Überleben nach 7 Tagen, das primäre Ergebnis der EvK-Studie, war in der Ketamin-Gruppe höher als in der Etomidat-Gruppe (85,1 % vs. 77,3 %; p = 0,005), aber dieser Unterschied war bis zum 28. Tag abgeschwächt, an diesem Punkt war nicht mehr signifikant (66,8 % vs. 64,1 %, p = 0,294). Die Schlussfolgerung dieser monozentrischen Studie war, dass „es keinen signifikanten Unterschied in der Überlebenszeit bis Tag 28 gab“, jedoch wurde angemerkt, dass dies „einen kleinen, aber dauerhaften langfristigen Überlebenseffekt darstellen könnte, einen, der in unserer Studie zu schwach war zu erkennen."

Experten haben darauf hingewiesen, dass die derzeit verfügbaren Daten zur Auswahl von Sedativa während der trachealen Intubation von kritisch kranken Patienten unzureichend sind, und haben zusätzliche randomisierte klinische Studien gefordert. Da (1) ein kardiovaskulärer Kollaps während der trachealen Intubation von kritisch kranken Erwachsenen häufig ist, (2) Beruhigungsmittel eine Ursache für einen kardiovaskulären Kollaps sind, (3) die Verwendung von Ketamin oder Etomidat zwischen Zentren, Fachgebieten und Bedienern variiert und (4) frühere Daten dies nahelegen das Potenzial von Ketamin, die Sterblichkeit bei Patienten ohne Trauma signifikant zu senken, ist eine große, multizentrische Studie erforderlich, um die Auswirkungen von Ketamin und Etomidat auf die Sterblichkeit bei nicht-traumatischen kritischen Erkrankungen zu bestimmen.