Prova randomizzata di scelta sedativa per l'intubazione (RSI)

Ogni anno più di 1,5 milioni di adulti in condizioni critiche ricevono ventilazione meccanica invasiva negli Stati Uniti, a un costo di quasi 30 miliardi di dollari all'anno. La ricerca recente ha notevolmente migliorato la sicurezza del paziente durante le fasi di mantenimento, svezzamento e liberazione dalla ventilazione meccanica invasiva. Al contrario, l'approccio ottimale all'inizio della ventilazione meccanica rimane un'importante lacuna conoscitiva nella cura degli adulti con insufficienza respiratoria. Tra gli adulti in condizioni critiche, le complicazioni potenzialmente letali durante l'intubazione tracheale e l'inizio della ventilazione meccanica invasiva rimangono comuni. Un paziente su cinque soffre di ipotensione e uno su quaranta sperimenta un arresto cardiaco durante la procedura di intubazione tracheale di due minuti

Il collasso cardiovascolare è un esito peri-procedurale definito come grave ipotensione, vasopressori nuovi o aumentati, arresto cardiaco o morte. Il verificarsi di collasso cardiovascolare durante l'intubazione tracheale di adulti in condizioni critiche aumenta il rischio di mortalità intraospedaliera dei pazienti. Gli studi randomizzati che esaminano la tecnica di intubazione mirano comunemente al collasso cardiovascolare come risultato. L'aderenza alle migliori pratiche raccomandate per l'intubazione tracheale (ad esempio, preossigenazione, ottimizzazione del posizionamento del paziente e liste di controllo procedurali) non è sufficiente per evitare che il 20-40% degli adulti in condizioni critiche subisca un collasso cardiovascolare durante l'intubazione tracheale.

L'induzione in sequenza rapida e l'intubazione tracheale, il metodo più comune di intubazione per i pazienti critici, è la somministrazione quasi simultanea di un farmaco sedativo e di un farmaco per il blocco neuromuscolare. L'agente sedativo ideale per l'intubazione a sequenza rapida fornirebbe rapidamente un profondo stato di incoscienza e analgesia senza causare effetti collaterali emodinamici. Nessun agente disponibile soddisfa tutti questi criteri. La somministrazione di uno qualsiasi degli agenti sedativi disponibili a una dose sufficientemente elevata da indurre rapidamente l'incoscienza contribuisce al collasso cardiovascolare attraverso la vasodilatazione, la diminuzione delle pressioni di riempimento cardiaco dovute alla venodilatazione indotta dalla sedazione e la diminuzione delle catecolamine endogene. Mentre tutti i sedativi comunemente usati durante l'intubazione tracheale di emergenza di pazienti critici sono stati associati a ipotensione insoddisfacente (21 CFR 50.24(a)(1)), la ketamina e l'etomidato sono i farmaci usati più comunemente nella pratica clinica a causa della loro rapida insorgenza e della loro favorevole profili emodinamici relativi agli altri sedativi disponibili. Altri sedativi che sono stati utilizzati in alcuni contesti durante l'intubazione a sequenza rapida includono benzodiazepine, propofol e barbiturici. Le benzodiazepine non forniscono alcuna analgesia e sono associate a un grado insoddisfacente di ipotensione, con un calo della pressione arteriosa media dal 10 al 25 per cento, anche tra i pazienti sani. Al momento, i barbiturici sono usati raramente per l'intubazione tracheale negli Stati Uniti a causa dei tassi insoddisfacentemente elevati di ipotensione post-intubazione e dell'evidenza di ionotropia cardiaca negativa. Mentre il propofol è comunemente usato per indurre l'anestesia tra i pazienti sani, ed è comunemente somministrato come infusione continua per mantenere la sedazione per i pazienti critici, è usato meno comunemente come bolo durante l'intubazione tracheale di pazienti critici perché è stato suggerito di causare tassi insoddisfacentemente elevati di ipotensione e depressione cardiaca, rispetto a ketamina o etomidato.

La ketamina è un derivato della fenciclidina che fornisce anestesia attraverso il suo effetto sui recettori NMDA. La ketamina è stata approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti con indicazioni approvate tra cui "l'uso come unico agente anestetico per procedure diagnostiche e chirurgiche che non richiedono il rilassamento del muscolo scheletrico" e "l'induzione dell'anestesia prima della somministrazione di altri agenti anestetici generali”. Oltre alla sedazione, la ketamina fornisce amnesia e analgesia significative attraverso l'azione sui recettori degli oppioidi ed è comunemente usata per la sedazione procedurale e come infusione continua per controllare il dolore.

La ketamina attiva il sistema nervoso simpatico, stimolando il rilascio di catecolamine, che possono aumentare la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna durante l'intubazione e prevenire il collasso cardiovascolare peri-procedurale. Al contrario, la ketamina ha effetti ionotropi negativi diretti, che portano alla depressione miocardica. Mentre la depressione miocardica può essere contrastata da un aumento del rilascio di catecolamine, la ketamina potrebbe causare collasso cardiovascolare tra i pazienti con riserve di catecolamine esaurite e sono stati pubblicati casi clinici di arresto cardiaco inaspettato durante intubazioni con ketamina. Nonostante stimoli il rilascio di catecolamine, l'uso della ketamina come agente di induzione durante l'intubazione tracheale di emergenza non sembra causare o peggiorare frequentemente l'urgenza ipertensiva o l'emergenza; tuttavia, la letteratura su questo argomento è limitata ai casi clinici.

Storicamente, sono state sollevate preoccupazioni sul fatto che la ketamina possa aumentare la pressione intracranica e causare diminuzioni deleterie della pressione di perfusione cranica. Studi recenti hanno suggerito, tuttavia, che la ketamina può essere associata a un aumento benefico della pressione di perfusione cranica come risultato dell'aumento della pressione arteriosa media, e un recente, ampio studio prima-dopo non ha mostrato differenze significative negli esiti clinici per i pazienti traumatizzati intubati con ketamina contro etomidato.

L'etomidato è un derivato dell'imidazolo che agisce sui recettori dell'acido gamma-aminobutirrico "A" (GABA). Etomidate è stato approvato dalla FDA con un'indicazione per "l'induzione dell'anestesia generale". In una recente revisione di oltre 19.000 intubazioni da parte di un ampio registro multicentrico di medicina d'urgenza, l'etomidato era il sedativo più comunemente usato durante l'intubazione tracheale di emergenza.

L'etomidato provoca una minore instabilità emodinamica rispetto al propofol o al midazolam, ma i dati relativi al rischio relativo di instabilità emodinamica con etomidato, rispetto alla ketamina, non sono chiari. Inizialmente è stato suggerito che la ketamina potrebbe causare meno ipotensione rispetto all'etomidate, data la capacità della ketamina di stimolare il rilascio di catecolamine, ma un recente studio osservazionale che ha confrontato ketamina ed etomidate tra quasi 7.000 adulti in condizioni critiche sottoposti a intubazione tracheale nei reparti di emergenza ha suggerito che la ketamina fosse associata indipendentemente con un aumentato rischio di ipotensione peri-intubazione.

L'etomidato è stato inizialmente utilizzato sia per l'induzione dell'anestesia sia come fleboclisi continua per il mantenimento dell'anestesia. Il suo uso come fleboclisi continua per il mantenimento dell'anestesia è stato interrotto dopo che è stato scoperto che l'uso prolungato di etomidato provoca l'inibizione della produzione di cortisolo surrenale mediante il blocco dell'11-β-idrossilasi, portando a insufficienza surrenalica e aumento della mortalità. L'uso di etomidate in bolo singolo per l'induzione dell'anestesia è continuato, ma numerosi studi hanno dimostrato che anche una singola dose di etomidate può causare insufficienza surrenalica transitoria. Il significato clinico di questa relativa insufficienza surrenalica, tuttavia, rimane poco chiaro. Studi osservazionali contrastanti hanno suggerito che etomidate può avere impatti positivi, negativi o neutri sulla mortalità.

Due studi randomizzati hanno confrontato direttamente la ketamina con l'etomidato per l'RSI tra adulti in condizioni critiche. Lo studio Ketased, pubblicato nel 2009, è stato uno studio su 469 pazienti condotto in 12 servizi medici di emergenza e dipartimenti di emergenza in Francia. Poiché molti pazienti sono stati arruolati in ambiente pre-ospedaliero senza monitoraggio continuo della pressione arteriosa, gli esiti peri-procedurali come il collasso cardiovascolare non sono stati raccolti e i risultati erano indeterminati, rispetto all'esito primario, la media Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) punteggi nelle 72 ore dopo l'intubazione. I risultati, tuttavia, hanno dimostrato una significativa eterogeneità. I pazienti con trauma (per i quali l'aumento della pressione intracranica da ketamina può essere importante) hanno sperimentato un aumento assoluto non significativo del 4% della mortalità quando intubati con ketamina rispetto a etomidate. Tutti gli altri pazienti hanno sperimentato una mortalità non significativamente inferiore quando intubati con ketamina, in particolare i pazienti con sepsi che hanno sperimentato un beneficio assoluto non significativo del 7% in termini di mortalità (e nei quali l'insufficienza surrenalica da etomidate può essere particolarmente importante).

Lo studio EvK, pubblicato nel gennaio 2022, era uno studio monocentrico su 801 pazienti condotto tra pazienti ospedalizzati in un singolo ospedale del Texas.61 La sopravvivenza a 7 giorni, l'outcome primario dello studio EvK, era più alta nel gruppo ketamina, rispetto al gruppo etomidate (85,1% vs 77,3%; p=0,005), ma questa differenza si attenuava al giorno 28, a quel punto non era più significativo (66,8% vs 64,1%, p=0,294). La conclusione di questo studio monocentrico è stata che "non vi era alcuna differenza significativa nella sopravvivenza entro il giorno 28", tuttavia è stato notato che questo "potrebbe rappresentare un effetto di sopravvivenza a lungo termine piccolo ma duraturo, uno che il nostro studio era sottodimensionato Rilevare."

Gli esperti hanno sottolineato che i dati attualmente disponibili sulla scelta dei sedativi durante l'intubazione tracheale di pazienti critici sono inadeguati e hanno richiesto ulteriori studi clinici randomizzati. Poiché (1) il collasso cardiovascolare è comune durante l'intubazione tracheale di adulti in condizioni critiche (2) i sedativi sono una causa del collasso cardiovascolare, (3) l'uso di ketamina o etomidato varia tra centri, specialità e operatori e (4) i dati precedenti suggeriscono il potenziale per la ketamina di ridurre significativamente la mortalità per i pazienti senza traumi, è necessario un ampio studio multicentrico per determinare gli effetti della ketamina e dell'etomidato sulla mortalità nella malattia critica non traumatica.