儿童肱骨髁上骨折修复术后的疼痛管理

46 名年龄在 2 至 10 岁之间接受肱骨髁上骨折复位的美国麻醉师协会 (ASA) I 级或 II 级患者将参加该研究。 从 5 月中旬到 8 月初，Lurie 儿童医院（前儿童纪念医院）历史上有 50-70 名儿童肱骨髁上骨折，我们预计该研究的招募率将达到 80%。 功效分析估计，在比较静脉阿片类药物和超声引导锁骨上神经阻滞时，46 名患者的样本量在 0.05 显着性水平下将具有 80% 的功效来检测需要抢救药物的患者数量减少 50%（从大约 80% 到 40%)。

在获得知情同意后，患者将被带到手术室进行手术。 术中，患者将被随机分配到两组中的一组。 随机化将由块分配决定，块分配比例为 1:1，使用基于计算机的随机化表随机创建 4 块和 6 块的排列混合块。 随机化将由其中一名共同研究者进行。 术前，将通过测试患者进行三种运动的能力来评估患者的神经血管状态：拇指伸展（桡神经）、近端指间关节 (PIP) 屈曲（正中神经）和骨间功能（尺神经）。 如果在手术前移除石膏显示肘部过度肿胀，表明术后发生骨筋膜室综合征的可能性增加，则在征得同意后，患者可能会退出研究。 该决定将由执行手术的主治整形外科医生做出。 患有筋膜室综合征的可能性增加的患者将被给予麻醉剂来治疗疼痛。

所有患者都将接受外科手术的全身麻醉。 将使用挥发性麻醉剂维持手术麻醉。 术中，在全身麻醉下，第 1 组和第 2 组将接受标准静脉注射剂量为 0.05 mg/kg 的吗啡，总体积为 1 ml。 注射吗啡后，超声波引导的锁骨上神经导管 (Angiocath) 将被放置在第 2 组中。所有导管将由一位接受过局部疼痛控制培训的麻醉师使用 25 毫米线性美国探头以无菌方式放置。

患者将被带到术后恢复室 (PACU) 区域，在那里他们将在麻醉苏醒后进行神经功能测试。 如果检查与术前评估没有变化，将使用 5 ml 0.25% 布比卡因和 1:200,000 肾上腺素进行注射阻滞。 布比卡因是一种长效局部麻醉剂，可通过降低神经元膜对钠的通透性来阻止神经传导和动作电位的启动。 我们使用最大剂量为 5 mL 的 0.25% 布比卡因，我们通常将剂量基于 ml/kg（0.2 ml/kg），最大剂量不超过 2.5 mg/kg。 这将远低于毒性水平。 将在本应插入锁骨上神经阻滞的所有患者身上放置创可贴，并要求父母将创可贴保留 3 天，以保持患者对治疗类型的盲目性。

在 PACU 中，研究小组的一名成员将使用“修订版面部疼痛量表 (FPS-R)”对患者的疼痛和不适进行评估。其他副作用如恶心、呕吐、嗜睡和呼吸抑制也会被记录下来. 任何恶心和/或呕吐的发生都将通过静脉内给予 0.1 mg/kg（最多 4 mg）的昂丹司琼来治疗。

术后护理单位的工作人员精通如何在麻醉后让孩子保持镇静。 孩子有可能知道他们在哪一组。 然而，由于这些孩子的年龄以及他们刚刚从麻醉中苏醒，他们更有可能不了解正在发生的事情以及干预措施的影响。 它也不太可能影响在 PACU 或家中需要额外药物治疗疼痛的结果。 同样，了解该组不太可能影响运动结果的范围。

手术后大约 36 小时内，来自合作研究单位 (CRU) 的护士将随机联系 7 次家庭，以记录患者的疼痛评分。 将使用时间序列分析来分析数据。 患者出院时每 4-6 小时服用一次标准化的 5/325 毫克剂量的 Norco。 患者通常在同一天或短暂停留一夜后出院。 患者通常在 1 周内跟进治疗整形外科医生的 X 光片，然后在术后 3-4 周取出针。 如果在移除销钉后 6 周内运动弧度小于 100 度，则 PT 将开始，并且根据 PT 的判断将涉及 ROM 练习。 在移除石膏和别针 6 周后，将记录关于是否需要 PT 的二元结果。 功能恢复将在销钉移除后 6 周通过 ROM 测量进行测量。 取针后 6 周的随访中还将进行疼痛评分，以测量长期疼痛。 在孩子出院前，父母会收到一份问卷。 部分问卷是在孩子还在医院时填写的。 问卷的其余部分将与父母一起寄回家，以便在手术后的一周内填写。 发放问卷时会向家长解释问卷内容，确保家长理解问题。 父母将在 1 周的随访时返回调查问卷，以提供有关任何术后不适、任何额外止痛药以及对研究设计的总体满意度的反馈数据。 获得的所有数据都将输入到 Excel® 数据库中。 将使用SPSS软件®（社会科学统计程序）进行统计分析，并对获得的数据进行t检验。 主要结果数据将是术后即刻抢救药物的使用。 次要结果包括疼痛评分、出院后额外药物的使用以及术后 9-10 周的活动范围。 分析的数据将包括疼痛缓解的持续时间和神经功能的保留。 我们还将记录和分析两组术后呕吐和呼吸窘迫的发生率。 我们将仔细监测和记录骨筋膜室综合征的发展。