Лечение боли у детей, перенесших надмыщелковый перелом плечевой кости

В исследование будут включены 46 пациентов класса I или II Американского общества анестезиологов (ASA) в возрасте от 2 до 10 лет, которым предстоит вправление надмыщелковых переломов плечевой кости. С середины мая до начала августа в Детской больнице Лурье (бывшая Детская мемориальная больница) исторически было зафиксировано 50-70 надмыщелковых переломов плечевой кости у детей, и мы ожидаем, что уровень набора в исследование составит 80%. Анализ мощности показал, что размер выборки из 46 пациентов будет иметь мощность 80% при уровне значимости 0,05 для выявления 50%-го снижения числа пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, при сравнении внутривенных опиоидов и блокады надключичного нерва под ультразвуковым контролем. приблизительно от 80% до 40%).

После получения информированного согласия пациенты будут доставлены в операционную, где будет проведена процедура. Во время операции пациенты будут случайным образом распределены в одну из двух групп. Рандомизация будет определяться распределением блоков в соотношении 1:1 с переставленными, смешанными блоками из 4 и 6, созданными случайным образом с использованием компьютерной таблицы рандомизации. Рандомизация будет проводиться одним из соисследователей. Перед операцией пациентов оценивают на предмет сосудисто-нервного статуса путем проверки способности пациента выполнять три движения: разгибание большого пальца (лучевой нерв), сгибание проксимального межфалангового сустава (ПМФ) (срединный нерв) и межкостную функцию (локтевой нерв). Пациенты могут быть исключены из исследования после получения согласия, если при снятии гипсовой повязки до операции обнаруживается чрезмерный отек локтевого сустава, что указывает на повышенную вероятность развития послеоперационного синдрома компартмента. Это решение будет принято лечащим хирургом-ортопедом, проводящим процедуру. Пациентам с повышенной вероятностью развития синдрома компартмента будут давать наркотики для снятия боли.

Все пациенты будут подвергаться общей анестезии для хирургической процедуры. Хирургическая анестезия будет поддерживаться летучими анестетиками. Интраоперационно, еще под общей анестезией, группам 1 и 2 будет введена стандартизированная внутривенная доза 0,05 мг/кг морфина в общем объеме 1 мл. После инъекции морфина катетер надключичного нерва под ультразвуковым контролем (Ангиокат) будет установлен в Группе 2. Все катетеры будут установлены одним из анестезиологов, прошедших обучение по контролю регионарной боли, с использованием 25-мм линейного ультразвукового зонда стерильным способом.

Пациенты будут доставлены в послеоперационную палату восстановления (PACU), где они будут проверены на функцию нервов после выхода из наркоза. Если результаты обследования не изменились по сравнению с предоперационной оценкой, будет проведена инъекционная блокада с использованием 5 мл 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200 000. Бупивакаин является местным анестетиком длительного действия, который предотвращает нервную проводимость и инициацию потенциала действия за счет снижения проницаемости мембраны нейронов для натрия. Мы используем максимальную дозу 5 мл 0,25% бупивакаина, и мы обычно основываем дозу на мл/кг (0,2 мл/кг), при этом максимальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг. Это будет значительно ниже уровня токсичности. Всем пациентам, которым была бы проведена блокада надключичного нерва, будет наложен пластырь, а родителей попросят не снимать пластырь на 3 дня, чтобы пациент не слепел к типу лечения.

В PACU пациент будет оцениваться на предмет боли и дискомфорта членом исследовательской группы с использованием «Пересмотренной шкалы боли в лицах (FPS-R)». Будут отмечены другие побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, сонливость и угнетение дыхания. . Любые случаи тошноты и/или рвоты лечат внутривенным введением 0,1 мг/кг (до 4 мг) ондансетрона.

Персонал послеоперационного отделения хорошо разбирается в том, как успокоить детей после анестезии. Есть шанс, что ребенок может знать, в какой группе он состоит. Однако из-за возраста этих детей и того факта, что они только выходят из наркоза, более вероятно, что они не поймут, что происходит, и последствий вмешательств. Также маловероятно, что это повлияет на исходы потребности в дополнительных обезболивающих препаратах в PACU или дома. Точно так же маловероятно, что знание группы повлияет на результат диапазона движения.

С семьями случайным образом свяжутся 7 раз в течение 36 часов примерно после операции медсестры из Отдела совместных исследований (CRU) для записи оценки боли пациента. Данные будут проанализированы с использованием анализа временных рядов. Пациенты будут выписаны со стандартизированной дозой Norco 5/325 мг, которая будет приниматься каждые 4-6 часов. Обычно пациентов выписывают в тот же день или после короткой ночевки. Пациенты обычно проходят через 1 неделю рентгенограмму у лечащего хирурга-ортопеда с последующим удалением штифта через 3-4 недели после операции. PT начнется, если дуга движения менее 100 градусов через 6 недель после удаления штифта, и будет включать упражнения ROM по усмотрению PT. Будет записан бинарный результат в отношении необходимости ПТ через 6 недель после снятия гипсовой повязки и штифтов. Функциональное восстановление будет измеряться через 6 недель после удаления штифта с помощью измерений ROM. При последующем посещении через 6 недель после удаления штифта также будет проведена оценка боли для измерения продолжительной боли. Перед выпиской ребенка из больницы родители получат анкету. Часть анкеты заполняется, пока ребенок еще находится в больнице. Остальная часть анкеты будет отправлена ​​домой вместе с родителями для заполнения в течение недели после операции. Содержание анкеты будет объяснено родителям во время вручения анкеты, чтобы убедиться, что они понимают вопросы. Родители вернут анкету при последующем посещении через 1 неделю, чтобы сообщить данные о послеоперационном дискомфорте, любых дополнительных обезболивающих препаратах, а также об общей удовлетворенности дизайном исследования. Все полученные данные будут внесены в базу данных Excel®. Статистический анализ будет проведен с использованием программного обеспечения SPSS® (Статистическая программа для социальных наук), и полученные данные будут выполнены с помощью t-критерия. Первичными исходными данными будет использование препаратов неотложной помощи в ближайшем послеоперационном периоде. Вторичные результаты включают оценку боли, использование дополнительных лекарств после выписки из больницы и объем движений через 9-10 недель после операции. Проанализированные данные будут включать продолжительность обезболивания и сохранение функции нерва. Мы также будем регистрировать и анализировать частоту послеоперационной рвоты и дыхательной недостаточности в обеих группах. Мы будем тщательно отслеживать и регистрировать развитие компартмент-синдрома.