Manejo da dor em crianças submetidas ao reparo de fratura supracondiliana do úmero

Quarenta e seis pacientes classe I ou II da American Society of Anesthesiologists (ASA) com idades entre 2 e 10 anos submetidos à redução de fraturas supracondilares do úmero serão incluídos no estudo. De meados de maio até o início de agosto, o Lurie Children's (antigo Children's Memorial Hospital) tem historicamente 50-70 fraturas supracondilares do úmero em crianças, e esperamos uma taxa de recrutamento de 80% para o estudo. Uma análise de poder estimou que um tamanho de amostra de 46 pacientes teria um poder de 80% no nível de significância de 0,05 para detectar uma redução de 50% no número de pacientes que necessitam de medicação de resgate ao comparar opioides intravenosos e o bloqueio do nervo supraclavicular guiado por ultrassom ( de aproximadamente 80% a 40%).

Após obtenção do consentimento informado, os pacientes serão encaminhados para a sala de cirurgia onde será realizado o procedimento. No intraoperatório, os pacientes serão aleatoriamente designados para um dos dois grupos. A randomização será determinada pela alocação de blocos com uma proporção de 1:1 com blocos mistos permutados de 4 e 6 criados aleatoriamente usando uma tabela de randomização baseada em computador. A randomização será realizada por um dos co-investigadores. No pré-operatório, os pacientes serão avaliados quanto ao estado neurovascular, testando a capacidade do paciente de fazer três movimentos: extensão do polegar (nervo radial), flexão da articulação interfalângica proximal (IFP) (nervo mediano) e função interóssea (nervo ulnar). Os pacientes podem ser retirados do estudo após o consentimento ser dado se a remoção do gesso antes da cirurgia revelar inchaço excessivo no cotovelo, indicando uma maior probabilidade de desenvolvimento de síndrome compartimental no pós-operatório. Esta determinação será feita pelo cirurgião ortopedista responsável pela realização do procedimento. Pacientes com maior probabilidade de desenvolver síndrome compartimental receberão narcóticos para tratar a dor.

Todos os pacientes serão submetidos a anestesia geral para o procedimento cirúrgico. A anestesia cirúrgica será mantida com anestésicos voláteis. No intraoperatório, ainda sob anestesia geral, os Grupos 1 e 2 receberão uma dose endovenosa padronizada de 0,05 mg/kg de morfina em um volume total de 1 ml. Após a injeção de morfina, um cateter de nervo supraclavicular guiado por ultrassom (Angiocath) será colocado no Grupo 2. Todos os cateteres serão colocados por um dos anestesiologistas treinados no controle da dor regional usando uma sonda de US linear de 25 mm de forma estéril.

Os pacientes serão levados para a área da sala de recuperação pós-operatória (SRPA), onde serão testados quanto à função nervosa após a emergência da anestesia. Se o exame permanecer inalterado em relação à avaliação pré-operatória, será administrado um bloco de injeção com 5 ml de bupivacaína a 0,25% com epinefrina 1:200.000. A bupivacaína é um anestésico local de ação prolongada que impede a condução nervosa e a iniciação do potencial de ação ao diminuir a permeabilidade da membrana neuronal ao sódio. Usamos uma dose máxima de 5 mL de bupivacaína a 0,25%, e geralmente baseamos a dose em um ml/kg (0,2 ml/kg) com uma dose máxima não superior a 2,5 mg/kg. Isso estará bem abaixo dos níveis tóxicos. Um band-aid será colocado em todos os pacientes onde um bloqueio do nervo supraclavicular teria sido inserido, e os pais serão solicitados a deixar o band-aid por 3 dias para manter a cegueira quanto ao tipo de tratamento do paciente.

Na SRPA, o paciente será avaliado quanto à dor e desconforto por um membro da equipe de pesquisa por meio da "Faces Pain Scale-Revised (FPS-R)" Outros efeitos colaterais como náuseas, vômitos, sonolência e depressão respiratória serão observados . Qualquer incidência de náusea e/ou vômito será tratada com 0,1 mg/kg (até 4 mg) de ondansetrona administrado por via intravenosa.

A equipe da unidade de cuidados pós-operatórios é bem treinada para manter as crianças calmas após a anestesia. Há uma chance de que a criança saiba em qual grupo ela está. No entanto, devido à idade destas crianças e ao facto de estarem a sair da anestesia, é mais provável que não compreendam o que está a acontecer e as implicações das intervenções. Também é improvável que isso afete os resultados da necessidade de medicação adicional para dor na SRPA ou em casa. Da mesma forma, é improvável que conhecer o grupo afete o resultado da amplitude de movimento.

As famílias serão contatadas aleatoriamente 7 vezes nas 36 horas aproximadamente após a operação por enfermeiras da Unidade de Pesquisa Colaborativa (CRU) para registrar o escore de dor do paciente. Os dados serão analisados ​​usando uma análise de séries temporais. Os pacientes receberão alta com uma dose padronizada de 5/325 mg de Norco a ser tomada a cada 4-6 horas. Os pacientes geralmente recebem alta no mesmo dia ou após uma breve pernoite. Os pacientes geralmente fazem acompanhamento em 1 semana para uma radiografia com o cirurgião ortopédico responsável, seguida pela remoção do pino 3-4 semanas após a cirurgia. O PT começará se houver menos de 100 graus de arco de movimento em 6 semanas após a remoção do pino e envolverá exercícios de ADM de acordo com o critério do PT. Um resultado binário será registrado quanto à necessidade de TP 6 semanas após a remoção do gesso e dos pinos. A recuperação funcional será medida 6 semanas após a remoção do pino por meio de medições de ROM. Uma pontuação de dor também será tomada na visita de acompanhamento 6 semanas após a remoção do pino para medir a dor de longo prazo. Os pais receberão um questionário antes que seus filhos recebam alta do hospital. Parte do questionário é preenchido enquanto a criança ainda está no hospital. O restante do questionário será enviado para casa com os pais para ser preenchido durante a semana seguinte à operação. O conteúdo do questionário será explicado aos pais no momento da entrega do questionário para garantir que eles entenderam as perguntas. Os pais devolverão o questionário na visita de acompanhamento de 1 semana para fornecer dados de feedback sobre qualquer desconforto pós-operatório, qualquer medicação para dor adicional e também a satisfação geral com o desenho do estudo. Todos os dados obtidos serão inseridos em um banco de dados Excel®. A análise estatística será realizada no software SPSS® (Programa Estatístico para as Ciências Sociais) e um teste t será realizado com os dados obtidos. O desfecho primário será o uso de medicação de resgate no pós-operatório imediato. Os resultados secundários incluem escores de dor, uso de medicação adicional após deixar o hospital e amplitude de movimento em 9-10 semanas após a cirurgia. Os dados analisados ​​incluirão a duração do alívio da dor e a retenção da funcionalidade do nervo. Também iremos registrar e analisar a incidência de vômito pós-operatório e dificuldade respiratória em ambos os grupos. Vamos monitorar e registrar cuidadosamente o desenvolvimento da síndrome compartimental.