Postępowanie w bólu u dzieci poddawanych naprawie złamania nadkłykciowego kości ramiennej

Do badania zostanie włączonych czterdziestu sześciu pacjentów klasy I lub II Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) w wieku od 2 do 10 lat poddawanych operacji nastawiania złamań nadkłykciowych kości ramiennej. Od połowy maja do początku sierpnia Lurie Children's (dawniej Children's Memorial Hospital) historycznie ma 50-70 nadkłykciowych złamań kości ramiennej u dzieci i spodziewamy się 80% wskaźnika rekrutacji do badania. W analizie mocy oszacowano, że próba o liczebności 46 pacjentów miałaby 80% moc na poziomie istotności 0,05 do wykrycia 50% zmniejszenia liczby pacjentów wymagających leczenia ratunkowego przy porównaniu dożylnych opioidów i blokady nerwu nadobojczykowego pod kontrolą USG ( od około 80% do 40%).

Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenci zostaną przewiezieni na salę operacyjną, gdzie zostanie przeprowadzony zabieg. Śródoperacyjnie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup. Randomizacja zostanie określona przez przydział bloków w stosunku 1:1 z permutowanymi, mieszanymi blokami 4 i 6 utworzonymi losowo przy użyciu komputerowej tabeli randomizacji. Randomizacja zostanie przeprowadzona przez jednego ze współbadaczy. Przed operacją pacjenci będą oceniani pod kątem stanu nerwowo-naczyniowego poprzez badanie zdolności pacjenta do wykonywania trzech ruchów: wyprostu kciuka (nerw promieniowy), zgięcia stawu międzypaliczkowego bliższego (PIP) (nerw pośrodkowy) i funkcji międzykostnej (nerw łokciowy). Pacjenci mogą zostać usunięci z badania po wyrażeniu zgody, jeśli usunięcie opatrunku gipsowego przed operacją ujawni nadmierny obrzęk łokcia, wskazujący na zwiększone prawdopodobieństwo rozwoju zespołu ciasnoty międzykręgowej w okresie pooperacyjnym. To ustalenie zostanie dokonane przez prowadzącego chirurga ortopedę wykonującego zabieg. Pacjenci ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia zespołu ciasnoty intymnej otrzymają leki przeciwbólowe.

Wszyscy pacjenci do zabiegu chirurgicznego zostaną poddani znieczuleniu ogólnemu. Znieczulenie chirurgiczne będzie podtrzymywane przy użyciu lotnych środków znieczulających. Śródoperacyjnie, jeszcze w znieczuleniu ogólnym, grupy 1 i 2 otrzymają standaryzowaną dawkę dożylną 0,05 mg/kg morfiny w łącznej objętości 1 ml. Po wstrzyknięciu morfiny cewnik do nerwu nadobojczykowego pod kontrolą USG (Angiocath) zostanie umieszczony w grupie 2. Wszystkie cewniki zostaną umieszczone przez jednego anestezjologa przeszkolonego w zakresie regionalnej kontroli bólu przy użyciu 25 mm liniowej sondy USG w sterylny sposób.

Pacjenci zostaną przewiezieni do sali pooperacyjnej (PACU), gdzie zostaną przebadani pod kątem funkcji nerwów po wybudzeniu ze znieczulenia. Jeśli wynik badania nie ulegnie zmianie w stosunku do oceny przedoperacyjnej, zostanie podany blok iniekcyjny z użyciem 5 ml 0,25% bupiwakainy z adrenaliną 1:200 000. Bupiwakaina jest długo działającym środkiem miejscowo znieczulającym, który zapobiega przewodzeniu nerwów i inicjacji potencjału czynnościowego poprzez zmniejszanie przepuszczalności błony nerwowej dla sodu. Stosujemy maksymalną dawkę 5 ml 0,25% bupiwakainy i zwykle opieramy dawkę na ml/kg (0,2 ml/kg), przy czym maksymalna dawka nie może przekraczać 2,5 mg/kg. Będzie to znacznie poniżej poziomów toksycznych. Wszystkim pacjentom, u których zakładano blokadę nerwu nadobojczykowego, zostanie założony opatrunek, a rodzice zostaną poproszeni o pozostawienie opatrunku na 3 dni w celu utrzymania ślepoty na rodzaj leczenia przez pacjenta.

W PACU pacjent zostanie oceniony pod kątem bólu i dyskomfortu przez członka zespołu badawczego przy użyciu „Zrewidowanej skali bólu twarzy (FPS-R)”. Inne działania niepożądane, takie jak nudności, wymioty, senność i depresja oddechowa, zostaną odnotowane . W przypadku wystąpienia nudności i (lub) wymiotów należy podać dożylnie ondansetron w dawce 0,1 mg/kg mc. (do 4 mg).

Personel oddziału opieki pooperacyjnej doskonale orientuje się w uspokajaniu dzieci po znieczuleniu. Jest szansa, że ​​dziecko będzie wiedziało, w której grupie się znajduje. Jednak ze względu na wiek tych dzieci i fakt, że dopiero co wychodzą ze znieczulenia, jest bardziej prawdopodobne, że nie zrozumieją, co się dzieje i jakie są konsekwencje interwencji. Jest również mało prawdopodobne, aby miało to wpływ na wyniki konieczności stosowania dodatkowych leków przeciwbólowych na oddziale PACU lub w domu. Podobnie jest mało prawdopodobne, aby znajomość grupy wpłynęła na zakres wyniku ruchu.

Rodziny będą losowo kontaktować się 7 razy w ciągu 36 godzin mniej więcej po operacji przez pielęgniarki z Collaborative Research Unit (CRU) w celu zarejestrowania oceny bólu pacjenta. Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu analizy szeregów czasowych. Pacjenci będą wypisywani ze standardową dawką Norco 5/325 mg przyjmowaną co 4-6 godzin. Pacjenci są zwykle wypisywani tego samego dnia lub po krótkim pobycie. Pacjenci zazwyczaj zgłaszają się po 1 tygodniu na zdjęcie rentgenowskie u chirurga ortopedy prowadzącego leczenie, a następnie usunięcie szpilki 3-4 tygodnie po operacji. PT rozpocznie się, jeśli łuk ruchu będzie mniejszy niż 100 stopni po 6 tygodniach od usunięcia bolca i będzie obejmował ćwiczenia ROM według uznania PT. Wynik binarny zostanie odnotowany, czy PT jest konieczne 6 tygodni po usunięciu gipsu i szpilek. Odzyskiwanie funkcjonalne będzie mierzone 6 tygodni po usunięciu bolca za pomocą pomiarów ROM. Ocena bólu zostanie również podjęta podczas wizyty kontrolnej 6 tygodni po usunięciu szpilki w celu zmierzenia długotrwałego bólu. Rodzice otrzymają kwestionariusz przed wypisaniem ich dziecka ze szpitala. Część kwestionariusza jest wypełniana jeszcze w czasie pobytu dziecka w szpitalu. Pozostała część kwestionariusza zostanie wysłana do domu wraz z rodzicami do wypełnienia przez tydzień po operacji. Treść kwestionariusza zostanie wyjaśniona rodzicom w momencie rozdawania kwestionariusza, aby upewnić się, że rozumieją pytania. Rodzice zwrócą kwestionariusz podczas wizyty kontrolnej po 1 tygodniu, aby przekazać informacje zwrotne na temat wszelkich dolegliwości pooperacyjnych, wszelkich dodatkowych leków przeciwbólowych, a także ogólnego zadowolenia z projektu badania. Wszystkie uzyskane dane zostaną wprowadzone do bazy danych Excel®. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą oprogramowania SPSS® (Program Statystyczny dla Nauk Społecznych), a na uzyskanych danych zostanie przeprowadzony test t. Głównymi danymi wynikowymi będą zastosowanie leków ratunkowych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Wtórne wyniki obejmują ocenę bólu, stosowanie dodatkowych leków po opuszczeniu szpitala i zakres ruchu po 9-10 tygodniach po operacji. Analizowane dane będą obejmować czas trwania ulgi w bólu i zachowanie funkcjonalności nerwów. Będziemy również rejestrować i analizować częstość występowania pooperacyjnych wymiotów i niewydolności oddechowej w obu grupach. Będziemy uważnie monitorować i rejestrować rozwój zespołu ciasnoty.