在 NICU 中用新鲜与冷冻的母亲自己的母乳喂养早产儿的可行性试点研究

背景 坏死性小肠结肠炎 (NEC) 是一种严重的肠道炎症性疾病，主要影响极低出生体重（<1,500 g）/极早产儿（≤32 周妊娠）；它也是新生儿重症监护病房 (NICU) 中死亡的主要原因。 加拿大极早产儿 NEC（≥ 2 期）的发病率为 5%，并且随着出生时胎龄的降低而增加，妊娠 <25 周出生的婴儿的发病率为 13%，<<怀孕29周。 据报道，该疾病的总体死亡率在 15% 到 30% 之间，更严重的 NEC 病例死亡率更高。对于存活下来的婴儿，存在包括神经发育问题在内的长期并发症和发病率的重大风险。

目前还没有已知的 NEC 有效治疗方法。 婴儿最初通过肠道休息（停止经口进食）、腹部减压、使用广谱抗生素以及提供支持性护理（包括必要时的肠外营养、呼吸机支持和输血）进行医学管理。 如果发生肠穿孔，则需要通过剖腹手术和/或腹膜引流术去除受损组织和积聚的气体。

也许 NEC 的最佳治疗方式是预防。 母亲的母乳是预防 NEC 的最佳选择。 母乳包含具有抗菌和抗炎特性的营养成分（蛋白质、氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质）和生物活性成分（巨噬细胞、T 细胞、细胞因子、激素和生长因子）。 最近，Hassiotou4 表明母乳也是多能干细胞的丰富来源，当婴儿摄入这些干细胞后，这些干细胞会进入血液并融入婴儿的主要器官系统。 尽管它们的功能未知，但它们可能通过生长或再生使婴儿受益。 证据强烈表明，新鲜母乳可能对感染和 NEC 具有保护作用。 当没有母亲自己的母乳时，可选择捐赠母乳或配方奶。 据报道，与捐赠母乳相比，低出生体重/早产儿使用配方奶粉会增加患 NEC 的风险。

然而，目前与处理和使用母乳有关的做法引发了关于我们是否从母乳的使用中获得最大利益的问题。 目前，在标准的新生儿重症监护病房 (NICU) 中，早产儿母亲挤出的母乳被冷冻并储存在母乳库中。 当婴儿需要经口喂养时，会向母乳银行下订单，解冻最旧的一批母乳，根据需要添加强化剂，然后将母乳送到新生儿重症监护病房使用。 将母乳冷冻在 -20°C 或 -80°C 的过程中，随着时间的推移会降低能量含量并降低牛奶中几种最有用成分的水平，包括脂肪、碳水化合物、分泌物免疫球蛋白A、乳过氧化物酶、溶菌酶、抗菌因子、抗氧化剂。 除了这些成分的减少外，牛奶中任何干细胞的半衰期都是4小时，所以解冻后的牛奶不含任何干细胞。

当前的 NICU 母乳喂养程序作为一种手段存在，即使母亲无法在 NICU 中度过，婴儿也能持续获得母亲的母乳。 该过程还允许进行更严格的质量和感染控制，以及通过电子健康记录进行计算机化库存和监控。但是，该过程剥夺了婴儿从母乳细胞成分（包括干细胞）中获益的机会。

目的 本研究的主要目的是评估为极早产儿（妊娠 <30 周时出生）提供新鲜牛奶（吸奶后 4 小时内）的可行性和安全性。虽然我们承认作为试点，该研究的动力不足为了检测统计学上的显着差异，我们的次要目标是确定这种方法是否有可能改善婴儿结局，特别是在 NEC 的发生方面。

我们的假设是，许多母亲可以提供至少 1 次新鲜母乳喂养（每天挤奶后 <4 小时，并且未冷冻、冷藏或巴氏杀菌），这可能会降低 NEC 的患病率。

设计 研究设计 该研究将采用前瞻性队列分析设计。 同意参加研究的母亲将被分配到干预组。 在干预组中，母亲将被要求提供至少 1 次新鲜牛奶喂养（即 挤奶后 4 小时内）每天。 不同意提供鲜奶但愿意收集和分析其信息的母亲将被分配到对照组。 在对照组中，母乳处理和喂养的现行标准适用。

研究人群 研究人群包括入住参与 NICU（郑州医院、南京市妇幼保健院、南京市儿童医院、浙江省妇产医院、湘雅二院、上海市第一妇产医院、南京市妇幼保健院、复旦大学儿童医院）平均每年接收 500 名符合纳入研究条件的婴儿。 目标是在研究的每个干预组和对照组中招募 100 名婴儿。 符合条件的婴儿将包括那些出生时间小于 30 周且从未接受过婴儿配方奶粉的婴儿。 要加入干预组，母亲必须愿意每周 7 天每天至少喂 1 次新鲜母乳。 患有严重先天性异常、接受姑息治疗或母亲或婴儿生病而无法在婴儿出生后的第一周内进行母乳喂养的婴儿将被排除在试验之外。母亲无法承诺提供的婴儿每天至少喂食 1 次新鲜母乳但愿意收集其数据的人可能会被纳入对照组。

登记 符合条件的母亲在婴儿入院后第一次访问新生儿重症监护病房时将被联系。 理想情况下，登记应在婴儿第一次经口喂养之前进行。 所有参与研究的母亲都将遵循其 NICU 中的标准方案来喂养婴儿母乳。

结果 将从出生到出院或转移到另一个新生儿病房时对结果进行测量。

研究的主要结果将是：

1. 可行性定义为从研究登记到婴儿 32 周 CGA 每天至少提供 1 次新鲜牛奶喂养的母亲的百分比，包括：

1. 干预组和对照组的入学率
2. 研究保留率

3. 遵守研究方案

   1. 至少喂 1 次鲜奶的天数（挤奶后 4 小时内）
   2. 每天用新鲜牛奶喂养的次数
   3. 使用冷冻母乳或捐赠乳的喂养次数
   4. 包括喂养错误在内的重大事件报告的数量和类型 2. 研究的次要结果将是（根据加拿大新生儿网络的定义）：

(1)NEC 2 期或以上 (2)NEC 1 期 (3)死亡率 (4)NEC 需要手术治疗 (5)迟发性败血症 (6)根据体重、身长、头围测量的生长情况 (7)视网膜病变早产 (8) 支气管肺发育不良研究程序 喂养方案 标准程序 - 喂养和牛奶强化： 妊娠 <30 周出生的婴儿最初通过静脉内提供营养（全胃肠外营养，TPN）。 如果婴儿没有任何影响胃肠系统功能的疾病，则应尽早引入经口喂养。 根据取决于婴儿出生时体重的时间表，将牛奶通过鼻胃管 (NG) 引入胃中。 开始时奶量很少，如果婴儿能耐受，则逐渐增加。 喂食的频率各不相同，但最常见的是每 2 小时或每 3 小时一次，具体取决于婴儿的体重。 随着喂给婴儿的牛奶量增加，提供的 TPN 量会减少，直到婴儿从牛奶中获得所有营养（参见本协议所附的典型喂养指南）。

一旦婴儿从牛奶中获得了所有的营养（“全肠内喂养”），就会在每种饲料中添加强化剂和其他营养补充剂。 第一次添加的补充剂是母乳强化剂，四天后还添加了额外的蛋白质，然后又在 3 天后添加了维生素和铁（参见喂养指南）。

母亲自己挤出的母乳是首选食物，其次是捐赠母乳，然后是配方奶粉。 用捐赠乳或配方奶补充或替代母亲自己的乳汁取决于母亲为所有喂养生产足够量乳汁的能力。 通常在生命的头几天，非常早产的婴儿会被喂养捐赠的母乳，因为那时母亲可能还没有开始生产母乳，或者可能仍在从出生中恢复过来。 母亲的乳汁也可能比需要的少，无论是在最初还是在整个母乳喂养期间，因此一些喂养可能会补充捐赠的牛奶或配方奶粉。

在当前使用挤出的母乳的每种情况下，母乳都是从母亲那里收集的，并冷冻在母乳库中。 每天晚上都会订购第二天的饲料，并解冻和准备最早一批的母乳。 当临床判断婴儿能够这样做时，他们就会从肠内喂养转向母乳喂养。

干预方案 - 概述：研究参与者将遵循完全相同的标准喂养程序（开始时间、数量、频率和根据需要补充捐赠母乳）和强化。 只有以前没有接受过婴儿配方奶粉的婴儿才有资格。 喂养的唯一区别是，每天至少 1 次喂养给婴儿的母乳是新鲜的，而不是预先冷冻的。 “新鲜”母乳定义为在喂给婴儿前不到 4 小时挤出的母乳，并且未冷冻、冷藏或巴氏杀菌。 之所以有这个时间窗，是因为干细胞母乳的半衰期只有4小时左右。

干预方案 - 详细信息：母亲将被要求出现在 NICU 中，每周 7 天，每天至少 1 次，使用应用于双侧乳房的 Medela Symphony 吸乳器泵送母乳以进行“新鲜”喂养。真实世界”研究表明，新鲜牛奶喂养的实际量并不像喂养次数那么重要，因为喂养量是由 NICU 中的标准方案决定的，喂养量必须符合婴儿耐受能力饲料，不能按预先设定的量投喂。 根据标准 NICU 协议，母乳将被挤入无菌塑料容器中。 容器将贴上母亲的条形码标签，并立即交给专门负责实施这项研究的护士（1.0FTE，参见研究预算）。 护士会将牛奶带到牛奶准备区，在那里牛奶和饲料的详细信息将输入数据库，然后她将准备牛奶并将其带回新生儿重症监护病房以喂养婴儿。 牛奶不会被加热。

母亲在 NICU 或家中挤出的超过 4 小时窗口的任何额外母乳将被转移到无菌容器中，冷冻并储存在母乳库中，以备母亲无法提供新鲜母乳时使用。 牛奶收集和处理先前冷冻牛奶的饲料将按照标准 NICU 协议进行。

当婴儿能够耐受肠内喂养时，将开始以这种方式提供母乳，并一直持续到婴儿出院。还鼓励母亲在离开病房时挤出母乳并将其带入病房根据标准 NICU 协议。 如果母亲无法生产足够的母乳来喂养她的所有婴儿，则可以使用捐赠母乳补充未作为新鲜或冷冻母亲自己的母乳提供的剩余饲料。参与研究的患 NEC 的婴儿将停止研究方案并按照 NICU 标准方案接受治疗。

每天提供少于 1 次新鲜牛奶喂养的母亲将留在研究中。 这将使我们能够确定准妈妈每天至少提供 1 次新鲜牛奶的可行性，以及实际能够做到的妈妈的百分比。

安全 对于个别患者，如果出现 NEC 或任何其他需要根据标准做法停止喂养的医疗状况，喂养方案将停止。

所有死亡率、NEC、败血症和严重事件报告的案例（包括用于个别婴儿的牛奶混合、与喂养有关的感染、因牛奶准备延迟而导致的错过喂养，以及引起相关部门关注的任何其他事件）参加研究的婴儿中发生的临床医生）将由数据安全和监测委员会严格审查，如果对研究的安全性提出担忧，则停止研究。停止标准和决定将由数据安全和监测委员会决定.

准备（2个月）：获得REB批准。 将制定并推出有关研究方案的员工教育。 员工教育将包括在学习期开始前举行的在职培训。 将制定和实施必要的单位政策。

入组期（9 个月）：入组将持续到 100 名婴儿及其母亲完成干预方案和 100 名婴儿及其母亲完成对照方案。

分析（1 个月）：将分析数据收集并报告结果。

数据收集 婴儿结果：结果数据将收集在纸上并输入数据库以供后续分析。 特定于研究的变量将包括对干预方案的依从性、每天提供给研究婴儿的富含干细胞的鲜奶喂养的数量和体积，以及婴儿对喂养后的反应（见随附的数据表）。

母婴特征：除了婴儿结局外，还将收集有关母婴特征以及诱发因素的数据。

统计分析 样本量的理由：2014 年出生于妊娠 30 周以下并入住参与 NICU 的婴儿平均数量超过 500 名/年。 我们预计 25% 的母亲会同意加入干预组。 如果在研究期间录取率保持相似，则应该有足够的可行性来完成研究。

2013 年，妊娠 <29 周出生的婴儿 NEC 的年均发生率为 9.3%，因此我们预计对照组中有 9 例 NEC。 尽管该研究无法检测出统计学上的显着差异，但干预组中出现 5 例或更少 NEC 病例可能表明需要进一步研究。

分析：将报告可行性（同意率、登记率、保留率和遵守干预方案）和安全性（危重事件报告数量）的主要结果。将报告 NEC 的发生率和其他次要结果采用描述性方法对两组进行比较。