Kísérleti tanulmány a koraszülöttek friss és fagyasztott anyatejjel való etetésének megvalósíthatóságáról a NICU-ban

Háttér A nekrotizáló enterocolitis (NEC) a bél súlyos gyulladásos rendellenessége, amely elsősorban a nagyon alacsony születési súlyt (<1500 g)/nagyon koraszülötteket (≤32 hetes terhesség) érinti; ez a vezető halálok az újszülött intenzív osztályon (NICU). A NEC (≥2. stádium) előfordulási gyakorisága nagyon koraszülötteknél Kanada-szerte 5%, és a születéskori terhességi kor csökkenésével növekszik, a 25 hetesnél fiatalabb csecsemőknél 13%, a < éves korban született csecsemőknél pedig 10%. 29 hetes terhesség. A betegségből eredő teljes mortalitás 15 és 30% között mozog, a súlyosabb NEC eseteknél magasabb a halálozási arány. A túlélő csecsemők esetében jelentős a hosszú távú szövődmények és morbiditás kockázata, beleértve az idegrendszeri fejlődési problémákat is.

Jelenleg nincs ismert hatékony kezelés a NEC-re. A csecsemőket kezdetben orvosilag kezelik székletürítéssel (az orális táplálás abbahagyása), hasi dekompresszióval, széles spektrumú antibiotikumok adásával és támogató ellátással, beleértve a szülői táplálást, a lélegeztetőgép támogatását és szükség szerint vérátömlesztést. Bélperforáció esetén műtétre van szükség a sérült szövetek és a felhalmozódott gázok eltávolítása érdekében laparotomiával és/vagy elsődleges peritoneális drenázssal.

A NEC kezelésének talán legjobb formája a megelőzés. Az anyatej a legjobb a NEC megelőzésére. Az anyatej táplálkozási összetevőket (fehérjéket, aminosavakat, zsírokat, szénhidrátokat, vitaminokat és ásványi anyagokat) és bioaktív összetevőket (makrofágok, T-sejtek, citokinek, hormonok és növekedési faktorok) egyaránt tartalmaz, amelyek antimikrobiális és gyulladásgátló tulajdonságokkal rendelkeznek. Hassiotou4 nemrégiben kimutatta, hogy az anyatej gazdag forrása a pleuripotens őssejteknek, amelyek a csecsemő által lenyelt véráramba kerülve beépülnek a csecsemő főbb szervrendszereibe. Bár funkciójuk ismeretlen, lehetséges, hogy a csecsemő javát szolgálják a növekedés vagy a regeneráció révén. A bizonyítékok határozottan azt sugallják, hogy a friss anyatej védő hatást fejthet ki mind a fertőzés, mind a NEC ellen. Ha az anya saját anyateje nem áll rendelkezésre, választhat a donor anyatej vagy tápszer. A tápszer kis súllyal/koraszülött csecsemőknél történő alkalmazása a donor anyatejjel összehasonlítva növeli a NEC kialakulásának kockázatát.

Az anyatej kezelésével és használatával kapcsolatos jelenlegi gyakorlatok azonban kérdéseket vetnek fel azzal kapcsolatban, hogy vajon maximális hasznot hozunk-e használatukból. Jelenleg a standard újszülött intenzív osztályon (NICU) a koraszülött anyák anyatejet lefagyasztják és a tejbankban tárolják. Ha a csecsemőnek szájon át történő táplálásra van szüksége, a tejbanknál megrendelést adnak le, a legrégebbi tejtételt kiolvasztják, szükség szerint dúsítót adnak hozzá, majd a tejet felhasználásra elküldik a NICU-ra. Az anyatej -20°C-on vagy -80°C-on történő lefagyasztása az idő múlásával együtt csökkenti a tej energiatartalmát, és csökkenti a tej leghasznosabb összetevőinek szintjét, beleértve a zsírt, szénhidrátot, szekréciót. immunglobulin A, laktoperoxidáz, lizozim, antibakteriális faktorok és antioxidánsok. Ezen összetevők csökkenése mellett a tejben lévő bármely őssejtek felezési ideje 4 óra, így a kiolvasztott tej nem tartalmaz őssejteket.

A jelenlegi NICU anyatejes táplálási eljárás annak biztosítására szolgál, hogy a csecsemők folyamatosan hozzáférjenek anyjuk anyatejéhez, még akkor is, ha az anya nem tud időt tölteni a NICU-ban. Az eljárás lehetővé teszi a szigorúbb minőség- és fertőzésellenőrzést, valamint az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokon keresztül történő számítógépes nyilvántartást és monitorozást. Az eljárás azonban megfosztja a csecsemőket az anyatej sejttartalmának előnyeitől, beleértve az őssejteket is.

Célkitűzés Ennek a tanulmánynak az elsődleges célja annak felmérése, hogy mennyire megvalósítható és biztonságos-e a nagyon koraszülött (30 hetes terhesség alatt született) csecsemők friss tejjel való ellátása (a kifejtést követő 4 órán belül). Bár tudomásul vesszük, hogy kísérleti kísérletként a tanulmányt nem hajtják végre. A statisztikailag szignifikáns különbség kimutatása érdekében másodlagos célunk annak meghatározása, hogy ez a megközelítés képes-e javítani a csecsemők kimenetelét, különös tekintettel a NEC előfordulására.

Hipotézisünk az, hogy sok anya számára megvalósítható legalább 1 adag friss anyatej (napi 4 órával az expresszió után, és nincs fagyasztva, hűtve vagy pasztőrözött), és ez csökkentheti a NEC prevalenciáját.

Tervezési tanulmány tervezése A tanulmány egy leendő kohorsz-analitikai terv lesz. Azok az anyák, akik beleegyeznek abba, hogy részt vegyenek a vizsgálatban, az intervenciós csoportba kerülnek. Az intervenciós csoportban az anyáknak legalább 1 adag friss tejet kell adniuk (pl. a tejkifejezést követő 4 órán belül) naponta. Azok az anyák, akik nem járulnak hozzá a friss tej biztosításához, de hajlandóak engedélyezni információik összegyűjtését és elemzését, a kontrollcsoportba kerülnek. A kontroll csoportban az anyatej kezelésének és etetésének jelenlegi normái érvényesek.

Vizsgálati populáció A vizsgált populáció a részt vevő NICU-kba (Zhengzhou Kórház, Nanjing Szülési és Gyermekegészségügyi Kórház, Nanjing Gyermekkórház, Zhejiang Szülési Kórház, Xiangya Második Kórház, Sanghaji Első Szülési Kórház, Nanjing Anya- és Gyermekegészségügyi Kórház, Fudani Egyetem Gyermekkórháza), amely évente átlagosan 500 olyan csecsemőt fogad be, akik jogosultak lennének a vizsgálatba. A cél az, hogy 100 csecsemőt vonjanak be a vizsgálatba bevont intervenciós és kontrollcsoportok mindegyikébe. A jogosult csecsemők közé tartoznak azok a csecsemők, akik <30 hetes terhesség alatt születtek, és akik soha nem kaptak tápszert. Az intervenciós csoportba való bekerüléshez az anyának hajlandónak kell lennie arra, hogy legalább napi 1 adag friss anyatejet biztosít a hét 7 napján. Azok a csecsemők, akiknek súlyos veleszületett rendellenességei vannak, akik palliatív ellátásban részesülnek, vagy akiknél az anya vagy a csecsemő betegsége miatt az anyatejes táplálás a csecsemő életének első hetében nem lehetséges, kizárásra kerülnek a vizsgálatból. Azok a csecsemők, akiknek az anyja nem tudja vállalni, hogy naponta legalább 1 evés friss anyatejet, de akik hajlandóak adatgyűjtésre, bekerülhetnek a kontrollcsoportba.

Beiratkozás A jogosult anyákat csecsemőjük felvételét követő első látogatásukkor megkeresik a NICU-ban. Ideális esetben a felvételnek a csecsemő első szájon át történő táplálása előtt kell megtörténnie. A vizsgálatba bevont összes anya a NICU standard protokollját követi a csecsemő anyatejjel táplálására.

Eredmények Az eredményeket a születéstől a hazabocsátásig vagy egy másik újszülött osztályra történő áthelyezésig mérik.

A tanulmány elsődleges eredménye a következő lesz:

1. Megvalósíthatóság azon anyák százalékos arányában meghatározottak szerint, akik a vizsgálatba való beiratkozástól a csecsemők 32 hetes CGA-ig legalább napi 1 adag friss tejet tudnak biztosítani, beleértve:

1. Az intervenciós és kontrollcsoportokba való beiratkozások aránya
2. Retenciós arány a vizsgálatban

3. A vizsgálati protokollnak való megfelelés

   1. Azon napok száma, amikor legalább 1 adag friss tejet fogyasztottak (a kifejtéstől számított 4 órán belül)
   2. Napi etetések száma friss tejjel
   3. A fagyasztott anyatejből vagy donortejből származó etetések száma
   4. A kritikus eseményekről szóló jelentések száma és típusa, beleértve a táplálkozási hibákat is 2. A vizsgálat másodlagos eredményei a következők (a kanadai újszülöttek hálózatának meghatározása szerint):

(1) NEC 2. vagy magasabb stádium (2) NEC 1. stádium (3) Halálozás (4) Műtét szükségessége NEC miatt (5) Késői kezdetű szepszis (6) Növekedés súly, hossz, fejkörfogat alapján mérve (7) Retinopátia koraszülöttek (8)Bronchopulmonalis dysplasia Vizsgálati eljárások Etetési protokoll Standard eljárások - etetés és tejdúsítás: A 30 hetesnél fiatalabb terhesség alatt született csecsemőket kezdetben intravénásan táplálják (teljes parenterális táplálás, TPN). Ha a csecsemőnek nincs olyan állapota, amely befolyásolja a gyomor-bélrendszer működését, a lehető legkorábban a szájon át történő táplálást kell bevezetni. A tejet nasogastric (NG) szondán keresztül juttatják a gyomorba a csecsemő születéskori súlyától függő ütemezés szerint. A tej mennyisége eleinte nagyon kicsi, majd fokozatosan nő, ha a csecsemő tolerálja a tejet. Az etetés gyakorisága változó, de leggyakrabban 2 vagy 3 óránként, a csecsemő súlyától függően. Ahogy a csecsemőnek táplált tej mennyisége növekszik, a biztosított TPN mennyisége csökken mindaddig, amíg a csecsemő teljes táplálékát a tejből kapja (lásd a jelen protokollhoz csatolt tipikus táplálási irányelveket).

Miután a csecsemő minden táplálékát tejből kapja („teljes enterális takarmány”), minden táplálékhoz dúsítószereket és egyéb táplálék-kiegészítőket adnak. Az első kiegészítés az anyatej-erősítő, négy nappal később extra fehérjét is adnak hozzá, majd további 3 nappal később vitaminokat és vasat adnak minden takarmányhoz (lásd a takarmányozási útmutatót).

Az anya saját lefejt anyateje a választott táplálék, ezt követően a donor anyatej, majd a tápszer. Az anyatej kiegészítése vagy helyettesítése donortejjel vagy tápszerrel attól függ, hogy az anya képes-e minden takarmányhoz elegendő mennyiségű tejet termelni. Gyakran életük első napjaiban a nagyon koraszülött csecsemőket donortejjel táplálják, mivel előfordulhat, hogy az anya ekkor még nem kezdte el az anyatejet, vagy még lábadozik a szülés után. Az anyák a szükségesnél kevesebb tejet is termelhetnek, akár kezdetben, akár a szoptatási időszak alatt, ezért egyes táplálékokat donortejjel vagy tápszerrel egészíthetnek ki.

Minden olyan esetben, ahol jelenleg lefejt anyatejet használnak, a tejet az anyától gyűjtik, és a tejbankban lefagyasztják. Minden este megrendelik a következő napi takarmányokat, és a legrégebbi anyatejet kiolvasztják és elkészítik. A csecsemők az enterális táplálásról a szoptatásra térnek át, ha klinikailag úgy ítélik meg, hogy képesek erre.

Beavatkozási protokoll – áttekintés: Pontosan ugyanazokat a standard eljárásokat kell követni a vizsgálatban résztvevők számára az etetés (a megkezdés időpontja, mennyisége, gyakorisága és donortejjel történő kiegészítése szükség szerint) és dúsítása tekintetében. Csak azok a csecsemők vehetnek részt, akik korábban nem kaptak tápszert. Az egyetlen különbség az etetésben az lesz, hogy legalább napi 1 alkalommal a csecsemőnek adott anyatej friss, nem korábban lefagyasztott. A „friss” anyatej olyan tej, amelyet a csecsemő etetése előtt kevesebb mint 4 órával fejeztek ki, és nincs lefagyasztva, hűtve vagy pasztőrözött. Ennek az időablaknak az az oka, hogy az őssejtek felezési ideje az anyatejben csak körülbelül 4 óra.

Beavatkozási protokoll – részletek: Az anyákat arra kérik, hogy legyenek jelen a NICU-ban, és a hét 7 napján legalább 1 alkalommal pumpáljanak anyatejet „friss” táplálékhoz a Medela Symphony pumpával, amelyet mindkét mellre alkalmaznak. valós világban" tanulmány szerint a friss tejes takarmányok tényleges mennyisége nem olyan fontos, mint a takarmányok száma, mivel a takarmány mennyiségét a NICU szabványos protokollja határozza meg, és a beadott táp mennyiségének meg kell felelnie a csecsemő azon képességének, hogy tolerálja táplálja, és nem adagolható előre beállított mennyiség szerint. Az anyatejet steril műanyag edénybe kell lefejteni a szabványos NICU protokoll szerint. A tartályt felcímkézik az anya vonalkódjával, és azonnal átadják egy ápolónőnek, aki a tanulmány végrehajtásával foglalkozik (1,0 FTE, lásd a tanulmány költségvetését). Az ápolónő elviszi a tejet a tejelőkészítő területre, ahol a tej és a takarmányok adatai bekerülnek egy adatbázisba, majd elkészíti és visszaviszi a tejet a NICU-ba, hogy megetesse a csecsemővel. A tej nem melegszik fel.

Az anya által a NICU-ban vagy otthon lefejt minden további tejet, amely meghaladja a 4 órás időtartamot, steril edénybe helyezik, lefagyasztják, és a tejbankban tárolják, hogy felhasználják, amikor az anya nem tud friss tejet biztosítani. A korábban lefagyasztott tejet tartalmazó takarmányok tej begyűjtése és kezelése a szabványos NICU protokoll szerint történik.

Az anyatej ily módon történő ellátása akkor kezdődik, amikor a csecsemő képes elviselni az enterális táplálást, és addig folytatódik, amíg a csecsemőt ki nem engedik a kórházból. Az anyákat arra is ösztönzik, hogy fejtsenek ki anyatejet, amikor távol vannak az egységtől, és vigyék be az egységbe. szabványos NICU protokollok szerint. Azokban az esetekben, amikor az anya nem tud elegendő anyatejet termelni csecsemőjének minden táplálékához, a többi táplálékot, amelyet nem friss vagy fagyasztott anyatejként adnak, kiegészíthetik donortejjel. A vizsgálatba bevont csecsemők, akiknél NEC fejlődik ki. abbahagyja a vizsgálati protokollt, és a NICU standard protokollja szerint kezeli.

Azok az anyák, akik naponta 1-nél kevesebb friss tejet adnak, a vizsgálatban maradnak. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk, hogy a várandós anyák napi legalább 1 alkalommal friss tejet biztosítanak-e, és az anyák hány százaléka ezt valóban megteheti.

Biztonság Egy adott beteg esetében az etetési protokollt leállítják, ha NEC vagy bármely más olyan egészségügyi állapot lép fel, amely szükségessé teszi a táplálás leállítását a szokásos gyakorlat szerint.

Minden halálozási eset, NEC, szepszis és kritikus előfordulási jelentés (beleértve az egyes csecsemőknek szánt tej összekeveredését, a takarmányozással összefüggő fertőzést, a tejelőkészítés késéséből eredő etetéskihagyást és minden egyéb olyan eseményt, amely aggodalmát fejezi ki a csecsemők számára klinikusok), amelyek a vizsgálatba bevont csecsemőknél fordulnak elő, az Adatbiztonsági és Monitoring Bizottság kritikusan felülvizsgálja, és a vizsgálatot leállítja, ha a vizsgálat biztonságával kapcsolatos aggályok merülnek fel. A leállítási kritériumokról és a döntésekről az Adatbiztonsági és Monitoring Bizottság dönt. .

Felkészülés (2 hónap): A REB jóváhagyása megtörténik. A személyzet számára a vizsgálati protokollra vonatkozó oktatást kidolgozzák és bevezetik. A személyzet oktatása magában foglalja a továbbképzéseket, amelyeket a tanulmányi időszak kezdete előtt tartanak. A szükséges egységpolitikákat kidolgozzák és végrehajtják.

Beiratkozási időszak (9 hónap): A vizsgálatba való beiratkozás addig folytatódik, amíg 100 csecsemő és édesanyja teljesíti a beavatkozási protokollt, 100 csecsemő és édesanyja pedig a kontroll protokollt.

Elemzés (1 hónap): Az adatgyűjtést elemzik, és az eredményekről jelentést készítenek.

Adatgyűjtés Csecsemőeredmények: Az eredményeket papíron gyűjtik össze, és egy adatbázisba helyezik be későbbi elemzés céljából. A vizsgálat-specifikus változók közé tartozik az intervenciós protokollnak való megfelelés, az őssejtben gazdag friss tejes takarmányok száma és mennyisége, amelyet a csecsemőknek minden nap adnak a vizsgált csecsemőknek, valamint a csecsemő táplálékot követő reakciója (lásd a mellékelt adatlapokat).

Csecsemő és anya jellemzői: A csecsemő kimenetelén kívül az anyai és a csecsemő jellemzőire, valamint a hajlamosító tényezőkre vonatkozó adatokat is gyűjtik.

Statisztikai elemzés A minta méretének indoklása: 2014-ben a 30 hetesnél fiatalabb terhesség alatt született csecsemők átlagos száma évi 500 felett volt. Arra számítunk, hogy az anyák 25%-a beleegyezik abba, hogy részt vegyen az intervenciós csoportban. Ha a felvételi arány változatlan marad a vizsgálati időszak alatt, bőséges lehetőségnek kell lennie a tanulmány befejezésére.

2013-ban a NEC átlagos éves aránya 9,3% volt a <29 hetes terhesség alatt született csecsemőknél, így a kontrollcsoportban 9 NEC esettel számolnánk. Noha a vizsgálat nem alkalmas statisztikailag szignifikáns különbség kimutatására, 5 vagy kevesebb NEC-eset előfordulása az intervenciós csoportban azt jelezheti, hogy további vizsgálatra van szükség.

Elemzések: Jelentésre kerülnek a megvalósíthatóság (a beleegyezés aránya, a felvételi arány, a visszatartás aránya és a beavatkozási protokollnak való megfelelés) és a biztonság (kritikus előfordulási jelentések száma) elsődleges eredményei. összehasonlítani a két csoportot leíró módszerekkel.