为 CKD 患者整合基于风险的护理

患有 CKD 和肾衰竭的患者预后不佳，并且消耗了不成比例的医疗保健资源。 因此，初级保健医生及早识别事件病例可以延缓进展并防止不良后果。 然而，对肾功能减退患者的正确识别和干预不一定在所有情况下都适当地进行，通常会导致进展风险非常低的个体被转诊给肾病专家，而在其他情况下，延误转诊肾病患者肾衰竭的最高风险。

研究人员建议将肾衰竭风险方程——一种准确预测 CKD 患者需要透析的肾衰竭风险的工具——整合到初级保健实践中，方法是将该工具整合到现有的报告机制中。 这将允许向临床医生提供肾脏疾病风险信息，作为临床决策辅助的一部分，以指导 CKD 护理的各个方面，包括血管风险因素的管理、随访强度和可能转诊至专科护理。 患者和提供者将受益于共享有关 CKD 的信息的能力，以及他们使用交互式信息图表的肾衰竭个人风险，从而提高 CKD 特定的健康素养。

研究人员将与加拿大初级保健哨点监测网络 (CPCSSN) 合作，招募 32 家诊所并随后将其随机分配到干预组或对照组。 随机接受干预的诊所将看到患者和提供者收到解释肾衰竭风险的个性化信息，以及基于风险的转诊标准以及常规护理。 这将通过将 KFRE 集成到 CPCSSN 数据展示工具 (DPT)、审核和反馈以及现场医疗细节中来执行。 将以静态信息图、视频和交互式网站的形式为患者和医生提供临床决策辅助，以指导 CKD 护理并提供有关预后的信息。 那些随机分配到对照组的诊所将接受当前的护理标准——将不会提供有关个性化风险和基于风险的转诊的信息。

将使用来自电子病历 (EMR) 的信息来确定对肾衰竭高风险患者的适当管理，适用于每个诊所就诊的所有 CKD G3-G5 患者（来自所有 32 个诊所的约 13,470 名患者）。 将通过与省指南的比较来确定对肾衰竭高风险患者的适当转诊。 将使用与省级行政数据的联系来估算直接护理成本。 对于干预组中的那些诊所，将使用李克特量表衡量对风险预测工具（提供者）的满意度。 此外，将对 32 家诊所中每家的 10 名患者进行调查，了解他们对 CKD 特定的健康知识和对医生护理的信任（总共 320 名患者）。

研究者的假设和具体目标如下：

假设：研究人员假设将这种方法整合到 CKD 护理中可以通过以下方式改善患者与提供者的对话：

1. 提高健康素养和信任度，从而减少低风险人群的焦虑。
2. 为那些肾衰竭风险较高的人提供早期和适当的肾脏病学转诊。

目标 1 - 确定为患者和初级保健提供者提供患者的肾衰竭预测风险和基于风险的转诊标准，与没有个性化的常规护理相比，是否会增加对肾衰竭低风险和高风险患者的适当管理和转诊风险信息。

目标 2 - 确定向患者提供有关其进展风险的个性化信息是否会增加 CKD 特定的健康素养并提高对患者与提供者关系的信任。

目标 3 - 确定基于风险的护理模式的成本效益

研究设计：马尼托巴省和阿尔伯塔省 32 家初级保健诊所的匹配集群随机设计，评估将 KFRE 整合到 CPCSSN DPT 中的可行性和有效性，以及针对晚期 CKD 患者的 KT 干预的有效性。 观察单位将在患者和提供者层面，随机化单位将在诊所层面。

团队：研究者的研究团队包括 CKD 和肾衰竭临床流行病学专家、当地意见领袖，以及知识转化和整群随机设计方面的专家。 除了研究人员与 CPCSSN 的合作外，研究人员还参与并与加拿大寻求解决方案和创新以克服慢性肾脏病 (Can-SOLVE CKD) 网络合作。 该网络包括 CKD 患者和受 CKD 影响的人（即护理人员、家庭成员等）；他们是研究人员的患者伙伴，将组成患者参与小组。 他们将帮助指导研究，以确保其研究结果与直接患者护理相关。

研究意义：由于大多数 CKD 患者都在初级保健机构接受治疗，因此下一步要减轻这种疾病对人群的负担，就是实施一种策略，以便在这种情况下使用肾衰竭风险方程。 研究人员认为，基于 KFRE 的护理模式的整合可以改善 CKD 风险因素和健康素养的管理，并最终改善下游患者和卫生系统的结果。