超声引导竖脊肌平面阻滞与腹横肌平面阻滞对接受卵巢癌手术的成年患者的术后镇痛

介绍：

术后疼痛是任何手术后患者最关心的问题之一。 尽管越来越重视疼痛管理，但大约 80% 的手术患者报告有术后疼痛，其中 86% 的患者将他们的疼痛评为中度、重度或极度疼痛。

近年来，超声引导区域麻醉越来越多地用于急性疼痛管理，同时超声机器的可用性迅速提高，有助于描述许多重要的筋膜平面阻滞阻滞胸部的背侧、外侧和前部皮神经和腹部。 由于其简单且无并发症，这些新的块状描述被认为是区域麻醉的进步。 这些包括腹横肌平面阻滞、直肌鞘阻滞、腰方肌阻滞、胸大肌神经阻滞、前锯肌平面阻滞、椎板后阻滞，以及现在的竖脊肌阻滞。

TAP 是一个潜在的解剖空间，位于腹横肌和内斜肌之间，可以在此处放置局部麻醉剂，从而形成非皮肤“区域块”。可以在手术前或手术期间通过超声引导或通过 Petit 三角（腰椎下三角）进行标记。 可以在腹部筋膜闭合之前在腹腔内或通过透皮注射放置阻滞剂。 腹横肌平面 (TAP) 阻滞可以可靠地缓解躯体切口疼痛。 然而，由于 TAP 阻滞不能可靠地缓解内脏疼痛，因此可能需要额外的镇痛模式。

先前的研究调查了 TAP 阻滞在良性妇科、普通外科和非卵巢妇科肿瘤学中的疗效。这些研究的结果喜忧参半，但最近的一项荟萃​​分析表明，与 TAP 阻滞相关的疼痛和阿片类药物使用总体减少在剖腹手术中。

自 Forero 等人首次描述以来。有许多文章和病例报告，包括越来越多的 ESP 阻滞适应症：慢性和急性疼痛治疗、紧急情况下的肋骨骨折管理、腹部手术疼痛的治疗、髋关节置换术、乳房手术中的镇痛管理，或脊柱手术。

ESP 块以竖脊肌平面为目标，该平面位于头尾定向竖脊肌的前表面（产生并插入脊柱的各种骨成分，例如，从棘突到棘突，肋骨到肋骨，和横突到横突和脊柱横突的后表面。 LA 沉积在竖脊肌深处的筋膜平面和横突尖端的浅层，从那里扩散到脊神经的背侧和腹侧支，实现后侧、侧侧广泛的多皮节感觉阻滞和前胸壁。

如果在较低的胸椎水平进行注射，ESP 阻滞可能会导致内脏和躯体腹部镇痛。因为局部麻醉剂向前穿透横突间结缔组织并进入胸椎旁间隙，在那里它不仅可能阻滞腹侧和背侧脊神经支和传递交感神经纤维的交通支。

根据美国癌症协会对美国卵巢癌的估计，2019 年约有 22,530 名女性将接受新的卵巢癌诊断，约有 13,980 名女性将死于卵巢癌。 通过全身麻醉 (GA) 进行的肿瘤卵巢癌手术无法提供足够的术后疼痛控制，因为细胞减灭术和分期手术通常涉及相当大的内脏破坏，并且脐上方的切口有副神经支配。 常规使用肠外阿片类药物会加重术后镇静、恶心、呕吐、氧合作用受损和通气抑制。

尽管 ESP 和 TAB 阻滞在之前的研究中成功减少了术后阿片类药物的用量，但尚无研究比较它们在全麻下接受卵巢癌手术的成年患者术后镇痛中的疗效，因此在这项随机对照研究中，我们旨在填补文献中的这一空白.

工作目的 旨在评估全身联合超声引导竖脊肌阻滞与全身联合腹横肌阻滞对卵巢癌大手术患者的镇痛效果 1. 纳入标准 女性 在全身麻醉下接受卵巢癌手术的患者ASA I-II 和年龄 ≥ 18 且 ≤ 65 岁 2. 排除标准

• 病人拒绝。
• 不合作的病人
• 未控制的高血压、IHD、AF、EF <50% 的心肌病形式的心血管疾病
• TIA、REND、中风、脑出血、脑肿瘤、癫痫等形式的脑血管功能不全
• INR>1.5 血小板计数< 80000 的凝血缺陷
• 肝功能不全，ALT 和 AST > 正常两倍，总胆红素 >1.5，PC < 80%。
• 对研究药物过敏。
• 怀孕患者

• 接受血管活性药物或 β 受体阻滞剂的患者 V. 研究程序

  1. 随机化（仅在 RCT 中） 计算机生成的序列将用于随机化。
  2. 研究方案 在获得研究伦理委员会的批准并获得所有患者的书面知情同意后，随机化、前瞻性、比较性、单盲作为麻醉师，将收集数据，对哪个块进行研究以比较超声引导的竖脊肌平面阻滞和腹横肌平面阻滞用于在下中线切口入路全身麻醉下接受卵巢癌手术的成年患者的术后镇痛将对总共 45 名患者进行，这些患者将使用计算机生成的随机数随机分配到第 1 组：（n =15）“ESP 阻滞组”，患者在转移到手术室前 30 分钟在两侧接受术前超声引导 ESP 阻滞，第 2 组：（n=15）“TAB 组”，患者接受双侧下 TAB在被转移到 OR 和第 3 组之前 30 分钟：(n=15)“对照组”，患者将不会收到任何块。

手术前一天，将指示所有患者禁食 6-8 小时。 手术当天，患者将在手术前 1 小时到达准备室，以便有时间进行阻滞程序，并在阻滞后至少等待 30 分钟，然后再进行全身麻醉、18 G 插管插入，开始静脉滴注，术前用药 0.02-0.03 mg/kg静脉注射咪达唑仑。 将应用所有基本监测（ECG/HR/SpO2/NIBP），然后每 5 分钟记录一次 HR、SPO2、SBP、DBP 和 MAP 的基线值，直到患者到达手术室。

在第 1 组中，将在所需水平 (T10) 上应用标记，该水平被确定为 T7 尾部的第三棘突，位于肩胛骨下尖、中线（棘突）和肩胛骨之间的连线的中间注射点在距中线两侧 3 厘米处。 当患者在工作人员的支持下处于坐姿时，将用碘准备区域。 使用便携式超声系统 SonoSite M-Turbo 的 HFL38X 线性多频 6-13 MHz 探头将超声换能器置于纵向矢状旁方向，将识别解剖标志，包括 T10 水平的横突和后部肌肉层到前部：斜方肌-竖脊肌。 皮下注射 2% 利多卡因后，将在平面超声引导下将 22-G 脊椎穿刺针刺入横突。 轻轻接触横突后，每侧 20 ml 体积的 0.25% 布比卡因将以增量方式注射，并小心重复抽吸，以避免血管内注射以覆盖 T8-T12 的皮节水平为最低目标。

第2组患者仰卧位，探头置于髂嵴与肋下缘之间垂直于腋中线，识别腹肌3层，腹横肌平面位于腹内斜肌与腹内斜肌之间。腹横肌。 接下来，将 20 mL 的 0.25% 布比卡因以增量方式注射，小心重复抽吸以避免血管内注射，并观察药物在平面内的扩散。 将在腹部的另一侧重复相同的程序。

然后患者将被转移到手术室。 将应用所有基本监测（ECG/HR/SpO2/NIBP），同时在麻醉诱导后开始监测呼气末二氧化碳，每 5 分钟记录一次 HR、SPO2、SBP、DBP、MAP 和 ETCO2 的值，直到手术结束，然后从到达 PACU 开始持续 30 分钟。

将用2mg/kg丙泊酚、1μg/kg芬太尼和0.5mg/kg阿曲库铵诱导全身麻醉以促进气管插管。 插管后，肺部将进行机械通气以维持 ETCO2 35-40 mmHg。 将用异氟醚维持麻醉，保持异氟醚的 ET 浓度为 1-2%，以维持 BIS 值 40-60。 苯磺酸阿曲库铵追加剂量 0.1mg/kg 将根据对四列尺神经刺激的反应给予。 如果 HR 和/或 BP 因响应手术刺激而从基线增加超过 20%，将给予额外的芬太尼剂量 0.5 µg/kg IV，最大剂量为 3 µg/kg，并记录芬太尼的总剂量。

将在 0.30 分钟、1、2、4、6、8、10、12、18 和 24 小时使用疼痛数值评分 (NRS) 监测和记录患者的疼痛。 (28) “零”时间点将是患者从全身麻醉中恢复过来的那一刻。 将记录第一次镇痛需求的时间，即从“零”点到 NRS 为 4 或更多的时间。

无论 NRS 值如何，每 6 小时将给予 1 g 扑热息痛 IV，而当 NRS 评分为 4 或更高时，将按需给予 50 mg 曲马多 IV 形式的急救药物，最大剂量为每 6 小时 1 mg / kg，并且将记录曲马多的总消耗量。

将记录局部麻醉剂全身毒性、阻滞失败、周围结构损伤（腹膜、血管、硬脑膜、胸膜提示气胸）形式的并发症