Ultraljudsstyrd Erector Spinae Plane Block kontra Transversus Abdominis Plane Block för postoperativ smärtlindring av vuxna patienter som genomgår äggstockscancerkirurgi

Introduktion:

Postoperativ smärta är en av de största patientproblemen efter en operation. Även om en ökad tonvikt har lagts på smärtbehandling, rapporterar cirka 80 % av de kirurgiska patienterna postoperativ smärta och 86 % av patienterna bedömer sin smärta som måttlig, svår eller extrem.

Under de senaste åren har det ökande antagandet av ultraljudsstyrd regional anestesi för akut smärtbehandling parallellt med den snabba ökningen av tillgängligheten av ultraljudsmaskiner, vilket underlättar beskrivningen av ett antal viktiga fasciaplanblock som blockerar de dorsala, laterala och främre kutana nerverna i bröstkorgen. och mage. Dessa nya beskrivningar i block är tänkta att vara ett framsteg inom regional anestesi på grund av dess enkelhet och brist på komplikationer. Dessa inkluderar transversus abdominis planblock, rectus sheath block, quadratus lumborum block, pectoralis nervblock, serratus plan block, retrolaminar block, och nu Erector spinae block.

TAP är ett potentiellt anatomiskt utrymme som ligger mellan transversus abdominis och inre sneda muskler, där lokalbedövningsmedel kan deponeras, vilket skapar ett icke-dermatomalt "fältblock". Detta block kan placeras före eller under en operation antingen genom ultraljudsvägledning eller genom att landmärka genom triangeln Petit (sämre ländryggstriangel). Block kan placeras antingen intraabdominalt före abdominal fascial stängning eller genom transdermal injektion. TAP-block (Transversus abdominis plane) kan ge tillförlitlig lindring av somatisk snittsmärta. Avsaknaden av tillförlitlig visceral smärtlindring med TAP-block kan emellertid nödvändiggöra ytterligare analgesi.

Tidigare studier har undersökt effekten av TAP-block i benign gynekologi, allmän kirurgi och icke-ovarie gynekologisk onkologi. Dessa studier har haft blandade resultat, men en färsk metaanalys har visat en generell minskning av smärta och opioidanvändning i samband med TAP-blockeringar vid laparotomi.

Sedan dess första beskrivning av Forero et al. det har funnits många artiklar och fallrapporter inklusive ett allt fler indikationer för ESP-blocket: kronisk och akut smärtbehandling, hantering av revbensfrakturer i akutsituationer, behandling av kirurgisk buksmärta, höftprotesplastik, smärtstillande behandling vid bröstkirurgi, eller i ryggradskirurgi.

ESP-blocket riktar sig mot erector spinae-planet, som ligger mellan den främre ytan av de cephalon-caudal-orienterade erector spinae-musklerna (som uppstår från och sätts in i olika benkomponenter av kotpelaren, till exempel från ryggradsprocess till ryggradsprocess, revben till revben, och tvärgående process till tvärgående process och den bakre ytan av ryggradens tvärgående processer. LA deponeras i fascialplanet djupt till erector spinae-muskeln och ytligt till spetsarna av de transversella processerna, varifrån det diffunderar till den dorsala och ventrala rami av spinalnerverna, vilket uppnår ett omfattande multidermatomalt sensoriskt block av den bakre, laterala , och främre bröstväggen .

ESP-blockering skulle kunna resultera i både visceral och somatisk abdominal analgesi om injektionen utfördes på en lägre bröstkorgsnivå. eftersom lokalbedövningen penetrerar anteriort genom den intertransversella bindväven och går in i det bröstkorgs paravertebrala utrymmet där det potentiellt kan blockera inte bara det ventrala och dorsala utrymmet. rami av spinalnerver men också rami kommunikanter som överför sympatiska fibrer.

För 2019 kommer cirka 22 530 kvinnor att få en ny diagnos av äggstockscancer och cirka 13 980 kvinnor kommer att dö av äggstockscancer som för American Cancer Societys uppskattning för äggstockscancer i USA. onkologiska äggstockscanceroperationer utförda genom generell anestesi (GA), kan inte ge adekvat postoperativ smärtkontroll eftersom cytoreduktiva och stadieinriktade procedurer ofta involverar betydande viscerala störningar och snitt ovanför naveln har accessorisk innervation. och rutinmässig användning av parenterala opioider förvärrar postoperativ sedering, illamående, kräkningar, försämrad syresättning och deprimerad ventilation.

Även om ESP- och TAB-blockeringar framgångsrikt reducerade postoperativ opioidkonsumtion i tidigare studier, har ingen studie någonsin jämfört deras effekt vid postoperativ analgesi av vuxna patienter som genomgår äggstockscancerkirurgi under allmän anestesi, så i denna randomiserade kontrollerade studie strävar vi efter att fylla denna lucka i litteraturen .

Syfte med arbetet Syftar till att utvärdera de smärtstillande effekterna av kombinerad allmän med ultraljudsledd erector spinae block kontra den av kombinerad generell med transversus abdominis blockering hos patienter som genomgår större äggstockscanceroperationer 1. Inklusionskriterier kvinnliga Patienter som genomgår äggstockscancerkirurgi under generell anestesi med ASA I-II och ålder ≥ 18 och ≤ 65 år 2. Uteslutningskriterier

• Patientvägran.
• icke samarbetsvilliga patienter
• Kardiovaskulär sjukdom i form av okontrollerad hypertoni, IHD, AF, kardiomyopati med EF <50 %
• Cerebrovaskulär insufficiens i form av TIA, REND, stroke, hjärnblödning, hjärntumör, epilepsi
• Koagulationsdefekter med INR>1,5 trombocytantal < 80 000
• leverinsufficiens med ALAT och ASAT > två gånger normalt, totalt bilirubin >1,5 , PC < 80 %.
• Överkänslighet mot studieläkemedlen.
• Gravida patienter

• patienter som får vasoaktiva läkemedel eller betablockerare V. Studieprocedurer

  1. Randomisering (endast i RCT) Datorgenererad sekvens kommer att användas för randomisering.
  2. Studieprotokoll Efter godkännande av forskningsetiska kommittén och skriftligt informerat samtycke från alla patienter, kommer en randomiserad, prospektiv, jämförande, singelblindad som narkosläkaren som kommer att samla in data att blindas för vilket block som fick studien för att jämföra mellan ultraljudsstyrda erector spinae plan block och transversus abdominis plan block för postoperativ analgesi av vuxna patienter som genomgår äggstockscancerkirurgi under generell anestesi med snitt i nedre mittlinjen kommer att utföras på totalt 45 patienter som kommer att fördelas slumpmässigt genom att använda datorgenererade slumptal i grupp1: (n) =15) "ESP-blockgrupp" ,Patienter fick preoperativt US-guidat ESP-block på BÅDA sidor för att opereras 30 minuter innan de överfördes till operationsavdelningen, Grupp 2: (n=15) "TAB-grupp" ,Patienter fick bilaterala nedre TAB 30 min innan de överförs till operationsavdelningen och grupp 3: (n=15)"kontrollgruppen", kommer patienterna inte att få någon blockering.

Dagen före operationen kommer alla patienter att instrueras att fasta i 6-8 timmar. På operationsdagen kommer patienten att anlända till förberedelserummet 1 timme före operation, för att ge tid för blockeringsproceduren och minst 30 minuter att passera efter blockeringen innan induktion av generell anestesi, en 18 G kanylinsättning, en start av IV vätskedropp och premedicinering med 0,02-0,03 mg/kg intravenös midazolam kommer att göras. All grundläggande övervakning kommer att tillämpas (EKG/HR/SpO2/NIBP), och baslinjevärden för HR, SPO2, SBP, DBP och MAP kommer att dokumenteras var 5:e minut tills patienten når operationssalen.

I grupp 1 kommer ett märke att appliceras på den erforderliga nivån (T10) identifierad som 3:e ryggradsprocess caudal till den för T7 som ligger i mitten av en linje som passerar mellan de nedre spetsarna av skulderbladen, mittlinjen (ryggradsprocesser) och injektionspunkter 3 cm på vardera sidan från mittlinjen. Medan patienten är i sittande ställning med stöd från en anställd görs förberedelse av fältet med jod. Ultraljudsgivaren placeras i en longitudinell parasagittal orientering med hjälp av HFL38X linjär flerfrekvenssond 6-13 MHz från SonoSite M-Turbo av bärbara ultraljudssystem anatomiska landmärken kommer att identifieras inklusive den tvärgående processen på T10-nivå och muskelskikten från baksidan till främre: trapezius-erector spinae. Efter subkutan lidokain 2%-injektion kommer en 22-G spinalnål att sättas in under ultraljudsledning i plan, med sikte på den tvärgående processen. Efter en försiktig kontakt med den tvärgående processen, kommer en volym på 20 ml för varje sida med 0,25 % bupivakain att injiceras i steg med noggrann upprepad aspiration för att undvika intravaskulär injektion för att täcka dermatomala nivåer från T8-T12 som minimum.

I grupp 2, medan patienten ligger på rygg, kommer sonden att placeras vinkelrätt mot mittaxillärlinjen mellan höftbenskammen och subkostalmarginalen, de 3 bukmuskellagren identifierades och transversus abdominisplanet placerades mellan den inre sneda och transversus abdominis muskel. Därefter kommer 20 ml 0,25 % bupivakain att injiceras i steg med noggrann upprepad aspiration för att undvika intravaskulär injektion, och läkemedelsspridning i planet kommer att observeras. Samma procedur kommer att upprepas på andra sidan av buken.

Därefter överförs patienten till operationsavdelningen. All grundläggande övervakning kommer att tillämpas (EKG/HR/SpO2/NIBP) medan övervakning av end-tidal CO2 kommer att initieras efter induktion av anestesi och värden kommer att registreras för HR, SPO2, SBP, DBP, MAP och ETCO2 var 5:e minut tills slutet av operationen sedan i 30 minuter från det att PACU uppnåtts.

Generell anestesi kommer att induceras med 2 mg/kg propofol, 1μg/kg fentanyl och 0,5 mg/kg atracurium för att underlätta endotrakeal intubation. Efter intubation kommer lungorna att ventileras mekaniskt för att bibehålla ETCO2 35-40 mmHg. Anestesi kommer att upprätthållas med isofluran, vilket håller ET-koncentrationen av isofluran 1-2% för att bibehålla BIS-värdet 40-60. Atracuriumbesylat-påfyllnadsdoser på 0,1 mg/kg kommer att ges baserat på svaret på nervstimulering med fyra ulnar. Ytterligare fentanyldos på 0,5 µg/kg IV för maximalt 3 µg/kg kommer att ges om HR och/eller BP ökade med mer än 20 % från baslinjen som svar på kirurgisk stimulering och den totala dosen av fentanyl kommer att registreras.

Patientens smärta kommer att övervakas och dokumenteras med hjälp av Numerical Rating Score (NRS) för smärta vid tidpunkterna 0,30 minuter, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 och 24 timmar.(28) "noll" tidpunkt kommer att vara det ögonblick då patienten återhämtade sig från allmän anestesi. Tiden till det första analgetiska behovet kommer att registreras, vilket är tiden från "noll"-punkten tills NRS är 4 eller mer.

1 g paracetamol IV kommer att ges var 6:e ​​timme oavsett NRS-värde medan räddningsmedicin i form av 50 mg tramadol IV kommer att ges på begäran när NRS-poängen är 4 eller mer med en maximal dos på 1 mg/kg var 6:e ​​timme och total konsumtion av tramadol kommer att registreras.

Komplikationer i form av lokalbedövning systemisk toxicitet, misslyckad blockering, skada på omgivande strukturer (bukhinnan, kärl, dura, pleura informerar om pneumothorax) kommer att dokumenteras