Ultrahanggal vezérelt erector spinae síkblokk versus transzversus hasi sík blokk petefészekrák műtéten átesett felnőtt betegek posztoperatív fájdalomcsillapítására

Bevezetés:

A műtét utáni fájdalom a betegek egyik legnagyobb aggodalma bármely műtét után. Bár nagyobb hangsúlyt fektettek a fájdalom kezelésére, a műtéten átesett betegek körülbelül 80%-a számol be posztoperatív fájdalomról, és a betegek 86%-a mérsékelt, súlyos vagy szélsőségesnek minősítette fájdalmát.

Az elmúlt években az ultrahang-vezérelt regionális érzéstelenítés növekvő elterjedése az akut fájdalom kezelésében, párhuzamosan az ultrahangos gépek elérhetőségének gyors növekedésével, ami megkönnyíti számos fontos fasciális sík blokk leírását, amelyek blokkolják a mellkas dorzális, laterális és elülső bőridegeit. és a has. Ezek az új, blokkokban megfogalmazott leírások a regionális érzéstelenítés előrelépését jelentik, annak egyszerűsége és a szövődmények hiánya miatt. Ide tartozik a transversus abdominis sík blokk, a rectus hüvely blokk, a quadratus lumborum blokk, a mellizom blokk, a serratus sík blokk, a retrolamináris blokk és most az Erector spinae blokk.

A TAP egy potenciális anatómiai tér, amely a transversus abdominis és a belső ferde izmok között helyezkedik el, ahol helyi érzéstelenítőt lehet lerakni, nem dermatomális "mezőblokkot" hozva létre. Ez a blokk a műtét előtt vagy alatt helyezhető el ultrahangos vagy ultrahangos irányítás mellett. a Petit háromszögön (alulsó ágyéki háromszög) keresztül történő tereptárgyalás útján. A blokkokat intraabdominálisan is elhelyezhetjük a hasi fascia zárása előtt, vagy transzdermális injekcióval. A transversus abdominis sík (TAP) blokkok megbízhatóan enyhíthetik a szomatikus bemetszéses fájdalmat. Mindazonáltal a TAP blokkokkal történő megbízható zsigeri fájdalomcsillapítás hiánya további fájdalomcsillapítási módokat tehet szükségessé.

Korábbi tanulmányok a TAP-blokkolók hatékonyságát vizsgálták jóindulatú nőgyógyászatban, általános sebészetben és nem petefészek-nőgyógyászati ​​onkológiában. Ezek a vizsgálatok vegyes eredményeket értek el, de egy közelmúltbeli metaanalízis kimutatta a TAP blokkokkal kapcsolatos fájdalom és opioidhasználat általános csökkenését. laparotomiában.

Forero és munkatársai első leírása óta. számos cikk és esetjelentés jelent meg, beleértve az ESP-blokk indikációit is: krónikus és akut fájdalomkezelés, bordatörések kezelése sürgősségi körülmények között, hasi műtéti fájdalom kezelése, csípőízületi műtét, fájdalomcsillapító kezelés emlősebészetben, ill. gerincműtét.

Az ESP blokk az erector spinae síkot célozza meg, amely a fej-caudalis orientált erector spinae izmok elülső felülete között helyezkedik el (amelyek a gerincoszlop különböző csontos komponenseiből származnak és beépülnek, például a tövisnyúlványtól a tövisnyúlványig, borda a bordához, és a transzverzális folyamat a transzverzális folyamathoz és a gerinc harántnyúlványainak hátsó felületéhez. Az LA a fasciális síkban mélyen az erector spinae izomba, felületesen pedig a keresztirányú folyamatok csúcsaiba rakódik le, ahonnan a gerincvelői idegek dorsalis és ventralis ramijába diffundál, és kiterjedt multi-dermatomális szenzoros blokkot hoz létre a hátsó, laterálisban. , és elülső mellkasfal .

Az ESP-blokk zsigeri és szomatikus hasi fájdalomcsillapítást is eredményezhet, ha az injekciót alacsonyabb mellkasi szinten adják. mivel a helyi érzéstelenítő elöl hatol az intertranszverzális kötőszöveten keresztül, és belép a mellkasi paravertebralis térbe, ahol potenciálisan nem csak a ventrális és a dorsalis blokkolást okozhatja. gerincvelői idegek ramiját, hanem a szimpatikus rostokat továbbító rami kommunikánsokat is.

2019-ben körülbelül 22 530 nő kap majd petefészekrák új diagnózist, és körülbelül 13 980 nő fog meghalni petefészekrákban, ahogy az Amerikai Ráktársaság petefészekrákra vonatkozó becslése szerint az Egyesült Államokban. Az általános érzéstelenítéssel (GA) végzett onkológiai petefészekrák műtétek nem biztosítanak megfelelő posztoperatív fájdalomcsillapítást, mivel a citoreduktív és staging eljárások gyakran jelentős zsigeri zavarokkal járnak, és a köldök feletti bemetszések járulékos beidegzést is tartalmaznak. a parenterális opioidok rutinszerű alkalmazása pedig súlyosbítja a posztoperatív szedációt, hányingert, hányást, csökkent oxigénellátást és lélegeztetést.

Bár az ESP és a TAB blokkok sikeresen csökkentették a műtét utáni opioidfogyasztást a korábbi vizsgálatokban, egyetlen tanulmány sem hasonlította össze hatékonyságukat petefészekrák műtéten átesett felnőtt betegek posztoperatív fájdalomcsillapításában általános érzéstelenítésben, így ebben a randomizált, kontrollált vizsgálatban ezt a szakirodalmi hiányt kívánjuk pótolni. .

A munka célja A kombinált általános és ultrahanggal vezérelt erector spinae blokk fájdalomcsillapító hatásának értékelése a kombinált általános és keresztirányú hasi blokáddal szemben nagy petefészekrák műtéten átesett betegeknél 1. Bevonási kritériumok Nő Petefészekrák műtéten átesett betegek általános érzéstelenítésben. ASA I-II és életkor ≥ 18 és ≤ 65 év 2. Kizárási kritériumok

• Beteg elutasítása.
• nem együttműködő betegek
• Szív- és érrendszeri betegségek kontrollálatlan magas vérnyomás, IHD, AF, kardiomiopátia formájában, EF <50%
• Cerebrovaszkuláris elégtelenség TIA-k, REND, stroke, agyvérzés, agydaganat, epilepszia formájában
• Alvadási zavarok, ha a vérlemezkék száma INR>1,5 < 80 000
• májelégtelenség, ALT és AST > kétszerese a normálnak, összbilirubin > 1,5, PC < 80%.
• A vizsgált gyógyszerekkel szembeni túlérzékenység.
• Terhes betegek

• vazoaktív gyógyszereket vagy béta-blokkolókat kapó betegek V. Vizsgálati eljárások

  1. Randomizálás (csak RCT esetén) A véletlenszerűsítéshez számítógép által generált sorozatot kell használni.
  2. Vizsgálati protokoll A Kutatásetikai Bizottság jóváhagyása és az összes beteg írásos beleegyezése után egy véletlen besorolású, leendő, összehasonlító, egyedül vak aneszteziológust, aki adatokat gyűjt, megvakítják, hogy melyik blokkra vonatkozóan kaptak vizsgálatot az ultrahanggal vezérelt erector spinae összehasonlítására. A petefészekrák műtéten átesett felnőtt betegek posztoperatív fájdalomcsillapítására szolgáló sík blokk és hasi keresztmetszet sík blokkja általános érzéstelenítésben, alsó középvonali metszéses megközelítéssel történik összesen 45 betegen, akiket számítógéppel generált véletlenszámok segítségével véletlenszerűen besorolnak az 1. csoportba: (n =15) "ESP blokk csoport" , A betegek preoperatív US irányított ESP blokkot kaptak mindkét oldalon, hogy 30 perccel az OR-be történő átvitel előtt megoperálják, 2. csoport: (n=15) "TAB csoport" , A betegek kétoldali alsó TAB-ot kaptak 30 perccel az OR-ba és a 3. csoportba: (n=15) "kontrollcsoport"-ba való átvitel előtt a betegek nem kapnak blokkolást.

A műtét előtti napon minden beteget arra utasítanak, hogy 6-8 órán át koplaljon. A műtét napján a beteg a műtét előtt 1 órával érkezik az előkészítő helyiségbe, hogy legyen ideje a blokkolásra, és a blokk után legalább 30 perc teljen el az általános érzéstelenítés, a 18 G-s kanül behelyezése előtt, iv. folyadékcsepegés kezdete és premedikáció 0,02-0,03-mal mg/kg intravénás midazolámot kell adni. Minden alapvető monitorozást alkalmaznak (EKG/HR/SpO2/NIBP), és dokumentálják a HR, SPO2, SBP, DBP és MAP alapértékeit, majd 5 percenként, amíg a beteg a műtőbe nem ér.

Az 1. csoportban egy jelölést kell alkalmazni a szükséges szinten (T10), amely a 3. tövisnyúlványként azonosítható a T7-hez képest, amely a lapockák alsó csúcsai, a középvonal (tüskésnyúlványok) és a gerincoszlop között áthaladó vonal közepén helyezkedik el. befecskendezési pontok 3 cm-re mindkét oldalon a középvonaltól. Amíg a beteg ülő helyzetben van, a személyzet egy tagjának támogatásával, a terep jóddal történő előkészítése történik. Az ultrahang-átalakítót longitudinális parasagittalis irányban helyezik el a HFL38X lineáris többfrekvenciás, 6-13 MHz-es SonoSite M-Turbo szondával a hordozható ultrahangrendszerben. Az anatómiai tereptárgyak azonosítása történik, beleértve a keresztirányú folyamatot a T10 szintjén és az izmok hátulsó rétegeit. elülső felé: trapezius-erector spinae. Subcutan lidokain 2%-os injekció beadása után egy 22-G gerincű tűt szúrunk be ultrahang irányítása mellett síkban, a keresztirányú folyamat felé irányítva. A keresztirányú folyamattal való enyhe érintkezést követően mindkét oldalra 20 ml-es térfogat 0,25%-os bupivakaint fecskendeznek be, óvatosan ismétlődő aspirációval, hogy elkerüljék az intravaszkuláris injekció célzását, hogy a bőrüreg szintjét a T8-T12 között minimálisan lefedje.

A 2. csoportban a beteg hanyatt fekvő helyzetében a szondát a hónalj középső vonalára merőlegesen kell elhelyezni a csípőtaraj és a borda alatti szegély között, azonosítottuk a 3 hasizom réteget, és a hasi keresztirányú sík a belső ferde és keresztirányú hasizom. Ezután 20 ml 0,25%-os bupivakaint fecskendezünk be fokozatosan, óvatos, ismétlődő aspirációval, hogy elkerüljük az intravaszkuláris injekciót, és megfigyeljük a gyógyszer terjedését a síkban. Ugyanezt az eljárást meg kell ismételni a has másik oldalán.

Ezután a beteg átkerül a műtőbe. Minden alapvető monitorozásra kerül sor (EKG/HR/SpO2/NIBP), míg a légzés végi CO2 monitorozása az érzéstelenítés beindítása után indul, és a HR, SPO2, SBP, DBP, MAP és ETCO2 értékeket 5 percenként rögzítik. a műtét végén, majd 30 percig a PACU elérése után.

Az általános érzéstelenítést 2 mg/kg propofollal, 1 μg/kg fentanillal és 0,5 mg/kg atrakuriummal kell előidézni az endotracheális intubáció megkönnyítése érdekében. Az intubálás után a tüdőt mechanikusan szellőztetjük, hogy az ETCO2 35-40 Hgmm között maradjon. Az érzéstelenítést izofluránnal tartják fenn, az izoflurán ET-koncentrációját 1-2%-on tartva, hogy a BIS értéke 40-60 között maradjon. Atrakurium-bezilát 0,1 mg/kg-os pótadagokat adnak a négy ulnaris idegi stimulációra adott válasz alapján. További 0,5 µg/ttkg IV fentanil dózis legfeljebb 3 µg/kg értékig, ha a HR és/vagy a vérnyomás több mint 20%-kal nőtt a kiindulási értékhez képest sebészeti stimuláció hatására, és a fentanil teljes dózisát rögzítik.

A páciens fájdalmát a fájdalom numerikus értékelési pontszáma (NRS) segítségével nyomon követik és dokumentálják 0,30 percenként, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 és 24 óránként.(28) "nulla" pont az a pillanat, amikor a beteg felépült az általános érzéstelenítésből. A rendszer rögzíti az első fájdalomcsillapító szükségletig eltelt időt, amely a „nulla” ponttól az NRS 4 vagy több értékéig eltelt idő.

1 g paracetamol IV kerül beadásra 6 óránként, függetlenül az NRS értéktől, míg a mentőgyógyszert 50 mg tramadol IV formájában igény szerint adják be, ha az NRS pontszám 4 vagy több, a maximális dózis 1 mg/kg 6 óránként és a a teljes tramadol-fogyasztást rögzítik.

A helyi érzéstelenítő szisztémás toxicitás, sikertelen blokk, a környező struktúrák sérülése (hashártya, erek, dura, mellhártya, pneumothorax esetén) formájában jelentkező szövődmények dokumentálásra kerülnek.