Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG w porównaniu z blokadą płaszczyzny poprzecznej brzucha do analgezji pooperacyjnej dorosłych pacjentów poddawanych operacji raka jajnika

Wstęp:

Ból pooperacyjny jest jednym z największych zmartwień pacjentów po każdym zabiegu. Chociaż kładziono większy nacisk na leczenie bólu, około 80% pacjentów chirurgicznych zgłasza ból pooperacyjny, a 86% pacjentów ocenia swój ból jako umiarkowany, ciężki lub ekstremalny.

W ostatnich latach rosnące zastosowanie znieczulenia regionalnego pod kontrolą USG w leczeniu ostrego bólu jest równoznaczne z szybkim wzrostem dostępności aparatów ultrasonograficznych, co ułatwia opisanie szeregu ważnych blokad płaszczyzny powięziowej blokujących grzbietowe, boczne i przednie nerwy skórne klatki piersiowej i brzuch. Te nowe opisy w blokach mają być postępem w znieczuleniu regionalnym ze względu na jego prostotę i brak powikłań. Należą do nich blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha, blokada pochewki mięśnia prostego brzucha, blokada mięśnia czworobocznego lędźwi, blokada nerwu piersiowego, blokada płaszczyzny zębatej, blokada retrolaminarna, a teraz blokada prostownika grzbietu.

TAP to potencjalna przestrzeń anatomiczna, która znajduje się między mięśniem poprzecznym brzucha a mięśniami skośnymi wewnętrznymi, w której można osadzić środek miejscowo znieczulający, tworząc niedermatomalny „blok pola”. Blok ten można umieścić przed lub w trakcie zabiegu chirurgicznego za pomocą ultradźwięków lub wyznaczając punkt orientacyjny przez trójkąt Petit (dolny trójkąt lędźwiowy). Bloki można umieszczać w jamie brzusznej przed zamknięciem powięzi brzusznej lub przez wstrzyknięcie przezskórne. Blokady w płaszczyźnie poprzecznej brzucha (TAP) mogą zapewnić niezawodną ulgę w bólu somatycznym w miejscu nacięcia. Jednak brak niezawodnego uśmierzania bólu trzewnego za pomocą blokad TAP może wymagać dodatkowych sposobów analgezji.

Poprzednie badania oceniały skuteczność blokad TAP w łagodnej ginekologii, chirurgii ogólnej i ginekologii onkologicznej innej niż jajnik. w laparotomii.

Od pierwszego opisu przez Forero i in. pojawiło się wiele artykułów i opisów przypadków obejmujących coraz większą liczbę wskazań do blokady ESP: leczenie bólu przewlekłego i ostrego, leczenie złamań żeber w warunkach nagłych, leczenie chirurgicznych bólów brzucha, alloplastyka stawu biodrowego, postępowanie przeciwbólowe w operacjach piersi, czy w chirurgia kręgosłupa.

Blokada ESP jest ukierunkowana na płaszczyznę prostownika kręgosłupa, która leży pomiędzy przednią powierzchnią mięśni prostownika kręgosłupa zorientowanych odgłowowo-ogoniaście (które wywodzą się i przyczepiają do różnych kostnych elementów kręgosłupa, na przykład od wyrostka kolczystego do wyrostka kolczystego, żebra do żebra i wyrostka poprzecznego do wyrostka poprzecznego i tylnej powierzchni wyrostków poprzecznych kręgosłupa. LA odkłada się w płaszczyźnie powięziowej głęboko do mięśnia prostownika grzbietu i powierzchownie do wierzchołków wyrostków poprzecznych, skąd dyfunduje do grzbietowych i brzusznych gałęzi nerwów rdzeniowych, osiągając rozległą wielodermatomową blokadę czuciową tylnego, bocznego i przedniej ściany klatki piersiowej.

Blokada ESP mogłaby spowodować analgezję zarówno trzewną, jak i somatyczną jamy brzusznej, gdyby wstrzyknięcie wykonano na niższym poziomie klatki piersiowej. Ponieważ środek miejscowo znieczulający przenika do przodu przez tkankę łączną międzypoprzeczną i wchodzi do przestrzeni przykręgosłupowej klatki piersiowej, gdzie może potencjalnie zablokować nie tylko brzuszną i grzbietową gałęzie nerwów rdzeniowych, ale także gałęzie komunikujące, które przewodzą włókna współczulne.

W 2019 roku około 22 530 kobiet otrzyma nową diagnozę raka jajnika, a około 13 980 kobiet umrze z powodu raka jajnika, zgodnie z szacunkami American Cancer Society dotyczącymi raka jajnika w Stanach Zjednoczonych. Operacje onkologicznego raka jajnika wykonywane w znieczuleniu ogólnym (GA) nie mogą zapewnić odpowiedniej kontroli bólu pooperacyjnego, ponieważ procedury cytoredukcyjne i procedury oceny stopnia zaawansowania często wiążą się ze znacznymi zaburzeniami trzewnymi, a nacięcia powyżej pępka mają dodatkowe unerwienie. a rutynowe stosowanie pozajelitowych opioidów nasila sedację pooperacyjną, nudności, wymioty, upośledzenie dotlenienia i depresję wentylacji.

Chociaż blokada ESP i TAB z powodzeniem zmniejszała pooperacyjne zużycie opioidów w poprzednich badaniach, żadne badanie nigdy nie porównywało ich skuteczności w pooperacyjnym znieczuleniu dorosłych pacjentek poddawanych operacji raka jajnika w znieczuleniu ogólnym, dlatego w tym randomizowanym kontrolowanym badaniu staramy się wypełnić tę lukę w literaturze .

Cel pracy Ocena działania przeciwbólowego złożonej blokady prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG w porównaniu z blokadą ogólną z blokadą poprzeczną brzucha u pacjentek poddawanych dużym operacjom raka jajnika 1. Kryteria włączenia kobiety Chore operowane z powodu raka jajnika w znieczuleniu ogólnym z ASA I-II i wiek ≥ 18 i ≤ 65 lat 2. Kryteria wykluczenia

• Odmowa pacjenta.
• niewspółpracujący pacjenci
• Choroba sercowo-naczyniowa pod postacią niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego, IHD, AF, kardiomiopatii z EF <50%
• Niewydolność naczyń mózgowych pod postacią TIA, REND, udaru, wylewu krwi do mózgu, guza mózgu, padaczki
• Wady krzepnięcia z INR >1,5 liczba płytek < 80 000
• niewydolność wątroby z aktywnością AlAT i AspAT >2 razy w normie, bilirubiną całkowitą >1,5, PC <80%.
• Nadwrażliwość na badane leki.
• Pacjentki w ciąży

• pacjenci otrzymujący leki wazoaktywne lub beta-adrenolityki V. Procedury badania

  1. Randomizacja (tylko w RCT) Do randomizacji zostanie wykorzystana sekwencja wygenerowana komputerowo.
  2. Protokół badania Po zatwierdzeniu przez Komisję Etyki Badań i pisemnej świadomej zgodzie wszystkich pacjentów Randomizowane, prospektywne, porównawcze, z pojedynczą ślepą próbą jako anestezjolog, który będzie zbierał dane, zostanie zaślepione dla którego bloku podano badanie w celu porównania między prostownikami kręgosłupa pod kontrolą USG blokada płaszczyzny i blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha w celu pooperacyjnej analgezji dorosłych pacjentek poddawanych operacji raka jajnika w znieczuleniu ogólnym z dojściem nacięcia w linii pośrodkowej zostanie przeprowadzona na łącznie 45 pacjentkach, które zostaną losowo przydzielone przy użyciu wygenerowanych komputerowo liczb losowych do Grupy 1: (n =15) „Grupa bloku ESP”, pacjenci otrzymali przedoperacyjny blok ESP pod kontrolą USG po OBU stronach do operacji 30 minut przed przeniesieniem na salę operacyjną, grupa 2: (n=15) „grupa TAB”, pacjenci otrzymali obustronnie dolną TAB 30 min przed przeniesieniem na salę operacyjną i grupę 3: (n=15) „grupa kontrolna”, Pacjenci nie otrzymają żadnej blokady.

Dzień przed operacją wszyscy pacjenci zostaną poinstruowani, aby pościć przez 6-8 godzin. W dniu operacji pacjent zgłasza się na salę przygotowawczą na 1 godzinę przed operacją, aby mieć czas na wykonanie blokady i minąć minimum 30 minut po wykonaniu blokady przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego, wprowadzeniem kaniuli 18G, rozpoczęcie kroplówki IV i premedykacja 0,02-0,03 mg/kg dożylnego midazolamu. Zostaną zastosowane wszystkie podstawowe metody monitorowania (EKG/HR/SpO2/NIBP), a wartości wyjściowe dla HR, SPO2, SBP, DBP i MAP będą dokumentowane co 5 minut, aż pacjent dotrze na salę operacyjną.

W grupie 1 znak zostanie naniesiony na wymaganym poziomie (T10) zidentyfikowanym jako trzeci wyrostek kolczysty doogonowy w stosunku do wyrostka T7, który znajduje się w środku linii przechodzącej między dolnymi końcami łopatek, linią środkową (wyrostki kolczyste) i punkty wstrzyknięcia 3 cm po obu stronach od linii środkowej. W czasie gdy pacjent znajduje się w pozycji siedzącej przy wsparciu członka personelu, zostanie wykonane przygotowanie pola jodowaniem. Głowicę ultradźwiękową umieszcza się w orientacji wzdłużnej przystrzałkowej za pomocą wieloczęstotliwościowej sondy liniowej HFL38X 6-13 MHz przenośnego systemu ultrasonograficznego SonoSite M-Turbo. Zidentyfikowane zostaną anatomiczne punkty orientacyjne, w tym wyrostek poprzeczny na poziomie T10 oraz warstwy mięśni od tylnej do przodu: trapez erector spinae. Po podskórnym wstrzyknięciu lidokainy 2% wprowadza się igłę rdzeniową 22-G pod kontrolą USG w płaszczyźnie, kierując się w stronę wyrostka poprzecznego. Po delikatnym kontakcie z wyrostkiem poprzecznym, objętość 20 ml z każdej strony z 0,25% bupiwakainą zostanie wstrzyknięta stopniowo, z ostrożną, powtarzalną aspiracją, aby uniknąć ukierunkowanego wstrzyknięcia donaczyniowego w celu pokrycia poziomów w skórze od T8 do T12 jako minimum.

W grupie 2, gdy pacjent leży na wznak, sonda zostanie umieszczona prostopadle do linii pachowej środkowej między grzebieniem biodrowym a brzegiem podżebrowym, zidentyfikowano 3 warstwy mięśni brzucha, a płaszczyznę poprzeczną brzucha zlokalizowano między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięsień poprzeczny brzucha. Następnie wstrzykuje się stopniowo 20 ml 0,25% bupiwakainy z ostrożną, powtarzaną aspiracją, aby uniknąć wstrzyknięcia donaczyniowego, i obserwuje się rozprzestrzenianie leku w płaszczyźnie. Ta sama procedura zostanie powtórzona po drugiej stronie brzucha.

Następnie pacjent zostanie przeniesiony na salę operacyjną. Zastosowane zostanie wszystkie podstawowe monitorowanie (EKG/HR/SpO2/NIBP), podczas gdy monitorowanie końcowo-wydechowego CO2 zostanie rozpoczęte po indukcji znieczulenia, a wartości HR, SPO2 ,SBP,DBP ,MAP i ETCO2 będą rejestrowane co 5 minut do zakończenia zabiegu, a następnie przez 30 minut od momentu dotarcia do PACU.

Znieczulenie ogólne zostanie wywołane 2 mg/kg propofolu, 1 μg/kg fentanylu i 0,5 mg/kg atrakurium w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej. Po intubacji płuca będą wentylowane mechanicznie w celu utrzymania ETCO2 35-40 mmHg. Znieczulenie będzie podtrzymywane izofluranem, utrzymując stężenie ET izofluranu 1-2%, aby utrzymać wartość BIS 40-60. Dawki uzupełniające besylanu atrakurium wynoszące 0,1 mg/kg mc. będą podawane na podstawie odpowiedzi na ciąg czterech stymulacji nerwu łokciowego. Dodatkowa dawka fentanylu 0,5 µg/kg dożylnie do maksymalnie 3 µg/kg zostanie podana, jeśli HR i (lub) BP wzrośnie o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowych w odpowiedzi na stymulację chirurgiczną i zostanie zarejestrowana całkowita dawka fentanylu.

Ból pacjenta będzie monitorowany i dokumentowany za pomocą Numerical Rating Score (NRS) dla bólu w czasie 0,30 minuty, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 i 24 godzin.(28) Punktem „zerowym” będzie moment, w którym pacjent wybudza się ze znieczulenia ogólnego. Rejestrowany będzie czas do pierwszego zapotrzebowania na środek przeciwbólowy, czyli czas od punktu „zero” do momentu, gdy NRS osiągnie 4 lub więcej.

1 g paracetamolu IV będzie podawany co 6 godzin niezależnie od wartości NRS, natomiast lek ratunkowy w postaci 50 mg tramadolu IV będzie podawany na żądanie, gdy wynik NRS wynosi 4 lub więcej z maksymalną dawką 1 mg/kg co 6 godzin i zostanie zarejestrowane całkowite spożycie tramadolu.

Udokumentowane zostaną powikłania w postaci ogólnoustrojowej toksyczności znieczulenia miejscowego, nieudanej blokady, uszkodzenia otaczających struktur (otrzewnej, naczyń, opony twardej, opłucnej i odmy opłucnowej).