产前补充褪黑激素对胎儿生长受限的神经保护作用 (PROTECTMe)

在检测到 FGR 之后，临床护理的当前目标集中在评估胎儿健康和生理适应胎盘功能不全的证据上。 该信息指导类固醇的使用时间（如果有指征）和分娩计划，以尽量减少死产的可能性。 硫酸镁是唯一可以在胎盘功能不全和缺氧情况下改善胎儿大脑发育的可用疗法。 硫酸镁通过减少缺氧环境中谷氨酸的释放起作用，可能最大限度地减少缺氧性脑损伤。 它似乎可以将随后发生脑瘫的风险降低大约 30%。 然而，硫酸镁仅在出生前数小时内使用，而 FGR 中相当大比例的潜在脑损伤可能发生在出生前几天至几周内。 在出生前几周开始使用安全的母体管理的补充剂可以进一步显着减少早产儿在胎盘功能不全的情况下面临的并发症。

褪黑激素（5-甲氧基-N-乙酰色胺）是一种内源性脂溶性激素，主要由人体松果体产生。 由于响应日光的神经内分泌控制，它提供昼夜节律和季节性时间线索。 因此，褪黑激素的分泌在白天相对较低，从下午三点开始合成和分泌呈指数增长，并在午夜达到峰值。

除了计时线索外，褪黑激素还是一种强大的抗氧化剂，既可作为氧自由基的直接清除剂，尤其是具有高度破坏性的羟基自由基，又可通过上调抗氧化酶（包括谷胱甘肽过氧化物酶、谷胱甘肽还原酶、超氧化物歧化酶和过氧化氢酶。 褪黑激素的代谢产物提供进一步的抗氧化作用。

褪黑激素是一种很有吸引力的治疗方法，可用作怀孕期间的胎儿神经保护剂，因为它可以自由穿过胎盘和血脑屏障。 它还具有出色的安全性，没有已知的副作用。 胎盘表达褪黑激素受体，因此褪黑激素可以防止胎盘缺血再灌注损伤产生的氧化应激。

褪黑激素已在多项与人类生殖相关的临床试验中进行了研究，并用于不同的目的。 然而，尚未完成评估褪黑激素在胎儿神经保护中的作用的随机试验。 褪黑激素已在辅助生殖技术中得到评估，其中卵母细胞的质量对于体外受精 (IVF) 的成功至关重要。 褪黑激素和肌醇是在卵泡液中发现的两种化合物，它们对卵母细胞的成熟和质量很重要。 田村等人。 （2008 年）和 Rizzo 等人。 （2010 年）进行了临床研究，他们分别用 2 毫克 (mg) 和 3 毫克褪黑激素联合治疗患者。 田村等人的病人。研究从上一次月经周期的第五天到取卵当天服用褪黑激素。 两项研究均显示卵母细胞质量有所改善，但妊娠率增加的趋势未能达到统计学意义。 Unfer 等人进行的一项研究。在 2011 年，在新的 IVF 周期开始时，每天给在之前的 IVF 周期中未能怀孕的女性服用 2g 肌醇、200μg 叶酸和 3mg 褪黑激素，持续 3 个月。 这种治疗导致总共 13 例妊娠，其中 9 例经超声证实，4 例自然流产。 治疗在 IVF 周期完成后继续进行，贯穿整个孕期直至分娩。 治疗与更好质量的卵母细胞和更成功的怀孕有关。 所有由褪黑激素治疗的孕妇出生的婴儿都处于健康状态，没有任何异常。

为了评估褪黑激素的母胎转移，Okatani 等人进行了一项研究。 1998 年，在计划剖腹产前 1 至 4 小时，对 33 名足月（妊娠 37-40 周）妇女单次口服 3 毫克褪黑激素。 在母体静脉血和脐静脉和动脉血中评估褪黑激素水平。 共有 12 名阴道分娩的健康孕妇作为对照。 褪黑激素的施用导致胎儿血清水平快速（20 倍）增加。 褪黑激素的母体和胎儿血清水平之间没有差异，这表明褪黑激素从母亲到胎儿的快速和不受限制的转移。

同样的研究人员测试了褪黑激素是否可以上调抗氧化酶。 在自愿终止妊娠前不超过 12 小时（妊娠 7 至 9 周），对 47 名孕妇口服了 6 毫克褪黑激素。 在手术后衍生的绒毛膜匀浆中观察到抗氧化酶谷胱甘肽过氧化物酶显着增加，从而得出结论，褪黑激素可能提供间接保护，防止活性氧引起的损伤，如先兆子痫、FGR 和胎儿缺氧。

本试验中使用的剂量是基于一项针对先兆子痫的褪黑激素临床试验的数据，该试验表明每天 30 毫克对母婴是安全的，没有任何明显的副作用。 每天接受 8 毫克和 30 毫克褪黑激素的母亲所达到的静脉脐带血褪黑激素浓度没有变化（褪黑激素浓度约为 2100pg/mL）。 根据绵羊模型中的信息，这种脐带血浓度似乎足以进行神经保护。 然而，每天接受 8 毫克褪黑激素的母亲在胎盘床内实现的氧化应激减少程度较低。 因此，人们认为每天 30 毫克的较高剂量更有可能取得具有临床意义的结果。

研究小组表明，褪黑激素补充剂具有多种抗氧化和抗炎作用，可显着降低 FGR 绵羊模型中胎儿大脑内的氧化应激和脂质过氧化。 在没有褪黑激素的情况下，这项研究表明，胎儿大脑内的脂质过氧化会导致明显的白质髓鞘形成不足和轴突损伤，从而导致羔羊的神经功能受损。 那些接受褪黑激素补充剂的人的损伤完全得到改善，没有发现结构性脑损伤，神经发育结果也恢复正常。

因此，在 Monash Health 进行了一项小型 (n=12) 阶段 1 试验，为受严重 FGR 影响的孕妇每天补充 8 毫克褪黑激素。 褪黑激素的使用耐受性良好，未见不良反应。 观察到胎盘脂质过氧化程度的降低（n=6）。

早发性 FGR 具有显着的胎儿早产风险。 诊断后，那些需要分娩的婴儿

大约 97% 的 FGR 婴儿出生

褪黑激素最常见的副作用是头痛、头晕、恶心和嗜睡。 褪黑激素除了对睡眠机制有良性但积极的影响外，对神经或血管系统没有任何急性药理作用。 高达 800 毫克/千克的极高剂量褪黑激素被安全地施用于动物而没有死亡，这意味着无法确定半数致死剂量。 在人类中，除了皮肤潮红、腹部绞痛、腹泻、暗点和偏头痛的个别病例外，每天服用高达 10 克褪黑激素的高剂量长期治疗不会引起任何毒性。

每天长期摄入 1 克褪黑激素只会导致主观上的困倦，但不会引起眼睛、肝脏、肾脏和骨髓的任何毒性。 在荷兰进行的一项 II 期临床试验中，1400 名女性在 4 年的时间里每晚服用 75 毫克褪黑激素，没有任何副作用报告。

在怀孕早期的 Sprague-Dawley 大鼠中探索了妊娠期使用褪黑激素的安全性，剂量范围为 1 至 200 毫克/千克/天，并且不会影响产前死亡率、胎儿体重或其他胎儿健康指标。 高剂量的母体不良反应包括轻度镇静、母体体重增加减少和食物摄入量减少。 本研究旨在确定母体和胎儿的无不良反应水平（NOAEL）。 NOAEL 是指特定物质与合适的对照人群相比，在统计学或生物学上不会显着增加暴露人群不良反应的频率或严重程度的暴露水平。 本研究中发现母体 NOAEL 为 100mg/kg/天，胎儿 NOAEL 确定为≥200mg/kg/天。 母体观察到的最低不良反应水平毒性为 200 毫克/公斤/天。 结合上述信息，澳大利亚治疗用品管理局 (TGA) 已将褪黑激素指定为妊娠类 B3 分类。

研究人员最近完成了一项在怀孕期间使用褪黑激素补充剂的 1 期试验 (NCT01695070)，以及一项针对先兆子痫妇女的临床试验 (ACTRN12613000476730)，使用的剂量与该试验建议的剂量相同，迄今为止没有出现不良反应已在母亲、胎儿或新生儿中发现。

PROTECT Me 旨在成为一项多中心、三盲、随机、平行组、安慰剂对照试验。 该试验将由 Monash Health 进行和协调。

迄今为止，澳大利亚和新西兰的其他围产期医院已同意加入该试验。 每个中心将指定一名当地调查员 +/- 一名研究人员来监督当地的招募工作。

已计算出所需的样本量，以检测补充褪黑激素是否对幸存者的神经发育结果产生临床相关差异。 Bayley-IV 认知量表增加 4-5 个商点已被认为具有足够的临床意义，可以推动之前的卫生政策发生变化。 功效分析表明，每组 69 名参与者将允许检测两组之间 Bayley-IV 认知得分的差异为 5 分，功效为 90%，α 水平为 0.05，使用 2 侧 T 检验进行比较. 这假设标准偏差为 9，平均而言，生长受限婴儿的认知评分比健康早产儿低 5 分，比健康足月儿低 8 分。 通常，Bayley IV 评分的标准差为 15，但 FGR 群体的可变性降低，这决定了此处使用的标准差。 在并发早发性 FGR 的妊娠中，通常观察到约 15% 的围产期丢失率。 考虑到 15% 的围产期流产率，将额外招募 44 名女性。 假设随访率额外损失 5%，研究人员将旨在招募额外的 14 名参与者。

该试验还旨在评估褪黑激素对不同孕龄的影响是否不同。 因此，将进行一项子分析来比较那些已确定的早发性 FGR