Vysokoprůtoková kyslíková terapie versus konvenční kyslíková terapie u kardiochirurgických pacientů

V posledním desetiletí byl pro oxygenoterapii u dospělých zaveden nosní vysoký průtok (NHF). Jeho indikace byly rozšířeny zejména v případech akutního hypoxemického respiračního selhání.

Zařízení se skládá ze směšovače vzduchu/kyslíku připojeného přes aktivní vyhřívaný zvlhčovač k nosní kanyle, přes jedinou končetinu, vyhřívaný inspirační okruh. Dodává zlomek vdechovaného kyslíku (FiO2) od 21 % do 100 % s průtokem až 60 l/min. Úpravy FiO2 jsou nezávislé na nastaveném průtoku, takže pacientovi je podáván zahřátý zvlhčený kyslík s vysokým průtokem s průtokem, který lze upravit nad maximální inspirační průtok pacienta, čímž se zvyšuje spolehlivost skutečného FiO2 dodávaného pacientovi. . Díky těmto vlastnostem je přístroj slibnější ve srovnání s konvenčními kyslíkovými přístroji s nízkým a vysokým průtokem (např. (ARF).

Výhody plynoucí z aplikace kyslíku s vysokými průtoky prostřednictvím NHF jsou

1. snížení strhávání vzduchu v místnosti a tím zajištění vyšších a stabilnějších hodnot FiO2,
2. generování pozitivních tlaků v dýchacích cestách během výdechu jako výsledek exspiračního odporu kladeného na výdech pacienta proti kontinuálnímu vysokému průtoku přicházejícího plynného kyslíku,
3. zlepšení mukociliární funkce a odstraňování sekretu kontinuálním zahříváním a zvlhčováním podávaného plynu,
4. snížení ventilace mrtvého prostoru a
5. snížení dechové práce. Všechny výše uvedené mechanismy působení NHF mají různé účinky na dýchací systém, včetně zlepšené výměny plynů, nižší dechové frekvence a námahy a zlepšené mechaniky plic, které korelují s větším pohodlím a menší subjektivní dušností.

Respirační komplikace po operaci srdce mohou ovlivnit morbiditu a mortalitu a zvýšit náklady na zdravotní péči. Pokročilý věk, trvání mimotělního oběhu, anamnéza významného základního srdečního nebo plicního onemocnění a poranění bráničního nervu jsou hlavními prognostickými faktory pokardiologických respiračních komplikací.

Tradičně se systémy s nízkým a vysokým průtokem kyslíku používají ke zvrácení pooperačních respiračních komplikací s nebo bez přidání kontinuálního (CPAP) nebo dvouúrovňového (NIV) pozitivního tlaku v dýchacích cestách.

NHF může být lepší pro prevenci nebo léčbu těchto respiračních komplikací, protože může poskytnout vysoký průtok zahřátého a hydratovaného kyslíku, zatímco pozitivní tlak v dýchacích cestách vytvořený vysokým průtokem plynu může nabrat alveoly a zvýšit objem plic na konci výdechu.

Studie využívající NHF bezprostředně po extubaci u kardiochirurgických pacientů odhalily lepší oxygenaci a menší potřebu pokročilých metod respirační podpory ve srovnání s konvenčními kyslíkovými přístroji a podobné výsledky ve srovnání s neinvazivní ventilací. Zochios et al však shrnuli všechna dostupná aktuální data o NHF ve srovnání s konvenčními kyslíkovými přístroji a neinvazivní ventilací u pacientů podstupujících kardiotorakální operaci a nezjistili žádný další přínos použití NHF. Výše zmíněný rozpor lze vysvětlit rozdíly ve studovaných populacích a nastavení průtoku NHF. Navrhovaný počáteční průtok se mezi studiemi liší, někteří autoři navrhují počáteční nižší průtoky (35-40 l/min), které budou pacienty lépe tolerovat, a jiní navrhují počáteční maximální průtoky (60 l/min) k rychlému zmírnění dušnosti a zabránit svalové únavě.

Cíl Primárním cílem studie je zhodnotit účinnost NHF (s počátečními průtoky 60 l/min nebo 40 l/min) oproti konvenčním kyslíkovým systémům na respirační parametry (dechová frekvence, pO2/ FiO2, spO2, využití pomocných svalů dušnost, komfort a tolerance pomocí vizuální analogové škály) bezprostředně po extubaci kardiochirurgických pacientů.

Dalšími cíli studie je porovnat dva různé počáteční průtoky NHF 60 l/min a 40 l/min, délku pobytu na JIP, délku pobytu v nemocnici, četnost opětovného přijetí na JIP a reintubaci a jakékoli jiné respirační / nerespirační -respirační komplikace a nežádoucí příhody. Kromě toho bude zaznamenána míra selhání počáteční léčby (jako hlavní měřítko účinnosti léčby).

Metoda

Toto je prospektivní, nezaslepená, randomizovaná studie u pacientů po extubaci kardiochirurgických operací. Studovaná populace se bude skládat ze tří skupin pacientů:

První skupina (studijní skupina 1) bude zahrnovat pacienty na NHF s počátečním nastavením FiO2=60 % a průtokem plynu=60L/min.

Druhá skupina (studijní skupina 2) bude zahrnovat pacienty na NHF s počátečním nastavením FiO2=60% a průtokem plynu=40L/min. Ve třetí skupině (kontrolní skupina) budou všichni pacienti dostávat oxygenoterapii podle standardní praxe našeho kardiaka oddělení JIP, tj. Venturiho maska ​​s FiO2=60% a průtokem 15L/min.

Pacienti v obou studijních skupinách by byli odstaveni z NHF následovně; Nejprve postupně snižujte FiO2 na 50 % a poté postupně snižujte průtok plynu (buď z 60 l/min nebo 40/min, v závislosti na studijní skupině) až na 30 l/min, s cílem dosáhnout konečného cíle 20 l/min. , pokud se ošetřující lékař nerozhodne odstavit pacienta od Venturiho masky přímo z přívodu vyššího průtoku plynu (např.: 30-25 l/min) Selhání léčby bude definováno jako jakýkoli přechod z jedné léčby na druhou kvůli pacientově dechové tísni a nepohodlí . Přesněji řečeno, přepnutí průtoku plynu ze 40 l/min na 60 l/min, přechod z některé skupiny NHF na standardní praxi (Venturiho maska) nebo potřeba pokročilejší podpory dýchání, jako je neinvazivní ventilace nebo invazivní mechanická ventilace.

Jakákoli implementovaná léčba by byla také definována jako „selhání“, kdy může být zapotřebí jakékoli nevratné (po dobu alespoň 48 hodin) eskalace toku FiO2/směsi plynů, buď je zaznamenáno ve studijní skupině 1 a 2 nebo kontrolní skupině.

Počáteční analýza výkonu byla založena na předpokládané průměrné míře selhání 15 % ve 2 skupinách NHF a míře selhání 51 % v kontrolní skupině; tato analýza přinesla potřebu zařadit celkem 41 pacientů s NHF a 21 kontrol pro alfa = 0,05 a sílu = 0,80. Aby byl zajištěn stejný počet pacientů v každé ze 2 skupin NHF, rozhodli se autoři skutečně zařadit 42 pacientů s NHF (n=21 pro každou skupinu NHF) a 21 kontrol, což vedlo k celkovému zařazení 63 pacientů. Jeden rok po zahájení studie činil skutečný celkový počet 45 pacientů. V tomto časovém bodě Výbor pro monitorování dat (po potvrzení bezpečné aplikace protokolu studie) doporučil pokračování studie až do zařazení 99 pacientů (n=33 pro každou ze 3 skupin); Důvodem pro to bylo kompenzovat možné výpadky a/nebo chybějící údaje (zejména u sekundárních a „jiných“ výsledků). V souladu s tím byla studie dokončena se skutečným zařazením 99 pacientů.