Terapia tlenem o wysokim przepływie w porównaniu z konwencjonalną terapią tlenową u pacjentów kardiochirurgicznych

W ciągu ostatniej dekady do tlenoterapii dorosłych wprowadzono nosowy wysoki przepływ (NHF). Jego wskazania zostały rozszerzone, szczególnie w przypadkach ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej.

Urządzenie składa się z mieszalnika powietrze/tlen połączonego poprzez aktywny ogrzewany nawilżacz z kaniulą nosową poprzez jednoramienny, podgrzewany obwód wdechowy. Dostarcza frakcję wdychanego tlenu (FiO2) od 21% do 100% z szybkością przepływu do 60 l/min. Regulacja FiO2 jest niezależna od ustawionej szybkości przepływu, dzięki czemu pacjent otrzymuje ogrzany, nawilżony tlen o wysokim przepływie, z przepływem, który można regulować powyżej maksymalnego natężenia przepływu wdechowego pacjenta, zwiększając w ten sposób pewność co do faktycznego dostarczania FiO2 pacjentowi . Te cechy urządzenia czynią go bardziej obiecującym w porównaniu z konwencjonalnymi urządzeniami tlenowymi o niskim i wysokim przepływie (np. kaniula do nosa, maski bez ponownego oddychania, maski Venturiego), zwłaszcza u pacjentów z wysokimi prędkościami wdechowymi, takimi jak pacjenci z ostrą niewydolnością oddechową (ARF).

Korzyści wynikające z zastosowania tlenu o dużych prędkościach przepływu przez NFZ to m.in

1. ograniczenie porywania powietrza w pomieszczeniu, a tym samym zapewnienie wyższych i stabilniejszych wartości FiO2,
2. generowanie dodatnich ciśnień w drogach oddechowych podczas wydechu w wyniku oporów wydechowych nałożonych na wydech pacjenta przeciwko ciągłemu wysokiemu przepływowi napływającego tlenu gazowego,
3. poprawa funkcji śluzowo-rzęskowej i klirensu wydzieliny poprzez ciągłe ogrzewanie i nawilżanie podawanego gazu,
4. zmniejszenie wentylacji przestrzeni martwej i
5. zmniejszenie pracy oddechowej. Wszystkie wymienione mechanizmy działania NFZ wywierają różny wpływ na układ oddechowy, w tym poprawę wymiany gazowej, zmniejszenie częstości i wysiłku oddechowego oraz poprawę mechaniki płuc, co wiąże się z większym komfortem i mniejszą subiektywną dusznością.

Powikłania ze strony układu oddechowego po operacji kardiochirurgicznej mogą wpływać na chorobowość i śmiertelność oraz zwiększać koszty opieki zdrowotnej. Zaawansowany wiek, czas trwania krążenia pozaustrojowego, przebyta istotna choroba serca lub płuc oraz uszkodzenie nerwu przeponowego są głównymi czynnikami prognostycznymi pooperacyjnych powikłań oddechowych.

Tradycyjnie systemy tlenowe o niskim i wysokim przepływie są używane do odwracania pooperacyjnych powikłań oddechowych z dodatkiem ciągłego (CPAP) lub dwupoziomowego (NIV) dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych lub bez.

NHF może być lepszy w zapobieganiu lub leczeniu tych powikłań oddechowych, ponieważ może zapewnić wysoki przepływ ogrzanego i uwodnionego tlenu, podczas gdy dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych wytwarzane przez wysoki przepływ gazu może rekrutować pęcherzyki płucne i zwiększać końcowo-wydechową objętość płuc.

Badania z zastosowaniem NFZ bezpośrednio po ekstubacji u pacjentów kardiochirurgicznych wykazały lepsze utlenowanie i mniejsze zapotrzebowanie na zaawansowane metody wspomagania oddychania w porównaniu z konwencjonalnymi aparatami tlenowymi oraz podobne wyniki w porównaniu z wentylacją nieinwazyjną. Jednak Zochios i wsp. podsumowali wszystkie dostępne aktualne dane dotyczące NFZ w porównaniu z konwencjonalnymi urządzeniami tlenowymi i wentylacją nieinwazyjną u pacjentów poddawanych kardiochirurgii i nie stwierdzili dalszych korzyści ze stosowania NFZ. Wspomnianą rozbieżność można wytłumaczyć różnicami w badanych populacjach i ustawieniach przepływów NFZ. Proponowane początkowe natężenie przepływu różni się w zależności od badań, przy czym niektórzy autorzy sugerują początkowe mniejsze przepływy (35-40 l/min), które będą lepiej tolerowane przez pacjentów, a inni sugerują początkowe maksymalne przepływy (60 l/min) w celu szybkiego złagodzenia duszności i zapobiegać zmęczeniu mięśni.

Cel Podstawowym celem badania jest ocena skuteczności NHF (z początkowym przepływem 60 l/min lub 40 l/min) w porównaniu z konwencjonalnymi systemami tlenowymi na parametry oddechowe (częstość oddechów, pO2/FiO2, spO2, użycie mięśni dodatkowych) , duszności, komfortu i tolerancji za pomocą wizualnej skali analogowej) bezpośrednio po ekstubacji pacjentów kardiochirurgicznych.

Dodatkowymi celami badania jest porównanie dwóch różnych początkowych przepływów NFZ wynoszących 60 l/min i 40 l/min, długości pobytu na OIT, długości pobytu w szpitalu, częstości ponownych przyjęć na OIOM i ponownej intubacji oraz wszelkich innych - powikłania oddechowe i zdarzenia niepożądane. Ponadto rejestrowany będzie odsetek niepowodzeń wstępnego leczenia (jako główna miara skuteczności leczenia).

metoda

Jest to prospektywne, niezaślepione, randomizowane badanie u pacjentów po ekstubacji kardiochirurgicznej. Badana populacja będzie składać się z trzech grup pacjentów:

Pierwsza grupa (Grupa Badana 1) będzie obejmowała pacjentów na NFZ z początkowymi ustawieniami FiO2=60% i przepływem gazów=60L/min.

Druga grupa (Grupa Badana 2) obejmie pacjentów na NFZ z początkowymi ustawieniami FiO2=60% i przepływem gazów=40L/min W trzeciej grupie (grupa kontrolna) wszyscy pacjenci będą otrzymywać tlenoterapię zgodnie ze standardową praktyką naszej poradni kardiologicznej Oddział OIOM czyli maska ​​Venturiego z FiO2=60% i przepływem 15L/min.

Pacjenci w obu badanych grupach zostaliby odstawieni od NFZ w następujący sposób; Najpierw stopniowe zmniejszanie FiO2 do 50%, a następnie stopniowe zmniejszanie przepływu gazu (z 60 l/min lub 40/min, w zależności od grupy badawczej) do 30 l/min, dążąc do końcowego celu 20 l/min , chyba że lekarz prowadzący zdecyduje o odzwyczajeniu pacjenta od maski Venturiego bezpośrednio z zasilania o większym przepływie gazu (np.: 30-25 l/min) Niepowodzenie leczenia będzie definiowane jako każde przejście z jednego leczenia do drugiego z powodu niewydolności oddechowej i dyskomfortu pacjenta . Mówiąc dokładniej, zmiana przepływu gazu z 40 l/min na 60 l/min, przejście z grupy NFZ na standardową praktykę (maska ​​Venturiego) lub konieczność bardziej zaawansowanego wspomagania oddychania, takiego jak wentylacja nieinwazyjna lub inwazyjna wentylacja mechaniczna.

Wszelkie wdrożone leczenie byłoby również definiowane jako „niepowodzenie”, gdy może być konieczna nieodwracalna (przez co najmniej 48 godzin) eskalacja przepływu FiO2/mieszaniny gazów, albo jest to rejestrowane w grupie badawczej 1 i 2, albo w grupie kontrolnej.

Wstępna analiza mocy została oparta na przewidywanym, średnim wskaźniku niepowodzeń wynoszącym 15% w 2 grupach NFZ i wskaźniku niepowodzeń wynoszącym 51% w grupie kontrolnej; ta analiza wykazała konieczność włączenia łącznie 41 pacjentów NFZ i 21 kontroli dla alfa = 0,05 i mocy = 0,80. Aby zapewnić równą liczbę pacjentów w każdej z 2 grup NFZ, autorzy postanowili faktycznie włączyć 42 pacjentów NFZ (n=21 dla każdej grupy NFZ) i 21 kontroli, co daje łącznie 63 pacjentów. Po roku od rozpoczęcia badania rzeczywista, całkowita rekrutacja wyniosła 45 pacjentów. W tym momencie Komitet Monitorowania Danych (po potwierdzeniu bezpiecznego stosowania protokołu badania) zalecił kontynuację badania do momentu włączenia 99 pacjentów (n=33 dla każdej z 3 grup); uzasadnieniem tego było zrekompensowanie ewentualnych rezygnacji i/lub brakujących danych (zwłaszcza w przypadku wyników drugorzędnych i „innych”). W związku z tym badanie zostało zakończone z rzeczywistą rekrutacją 99 pacjentów.