Vliv indukční techniky na pooperační bolest a agitovanost

RŮZNÉ INDUKČNÍ TECHNIKY AITACE A POOPERAČNÍ BOLESTI U DĚTÍ PO INGUINÁLNÍ KÝLE A KRYPTORCHIDISMU Tříselná kýla a kryptorchismus jsou pravděpodobně nejčastější operace v dětské věkové skupině. Tříselná kýla je nejčastější indikací k operaci v dětské věkové skupině a incidence tříselné kýly u osob mladších 18 let se pohybuje od 0,8 do 4,4 % (1). Kryptorchismus je nejčastější genitální anomálie u chlapců a jeho incidence je 3,5 % všech donošených dětí (2).

Pokroky v chirurgických technikách a vedení anestezie může být většina dětí propuštěna den po tomto druhu operací (3). Většina studií analgezie v pediatrické denní chirurgii se zaměřila na riziko pooperační bolesti v noci, protože se pro rodiče stává velkým problémem. Protože podle studií bolesti provedených pro děti zažívá polovina dětí klinicky významnou bolest po propuštění (4).

Těkavá anestetika mohou aktivovat periferní neurony, které hrají důležitou roli při vnímání bolesti v pooperačním období (3). Zhang et al uvedli, že bylo prokázáno, že těkavá anestetika mají hyperalgetické účinky (5). Kromě toho další studie uváděly, že zvýšení bolesti vyvolané těkavými anestetiky bylo zprostředkováno modulací centrálního adrenergního a cholinergního přenosu (6, 7). Také modulace proudů zprostředkovaných receptorem 5-Hidroxytriptaminu3 těkavými anestetiky může také hrát roli v jejich pronociceptinovém účinku (8, 9).

Studie profilu zotavení porovnávající IV propofolovou anestezii s inhalačními anestetiky prokázaly lepší pooperační analgezii s propofolem (10)(11). Nedávná studie Tan et al prokázala, že pacienti anestetizovaní nitrožilní propofolovou anestezií při operaci měli menší bolest než pacienti anestetizovaní sevofluoranem (12). Jiná studie Chenga et al zkoumající pooperační analgetické účinky nikotinového nosního spreje shodou okolností zjistila, že pacienti anestetizovaní propofolem měli menší pooperační bolesti než pacienti anestetizovaní isofluoranem během pooperačních 24 hodin (13).

Studie na zvířatech naznačovaly, že propofol potlačoval nociceptivní chování. U propofolu, o kterém je známo, že má nociceptivní účinky aktivací přechodného iontového kanálu s potenciálem receptoru (14) (15), bylo prokázáno, že má analgetické a antihyperalgetické vlastnosti v sedativních dávkách na modelu lidské bolesti (16) Na modelu normálního potkana má propofol přímé účinky na neurony dorzálního rohu míchy, které hrály důležitou roli ve zpracování senzorických informací (17) Na krysím formalínovém modelu propofol vytvářel antinociceptivní účinek v závislosti na dávce (18). Navíc bylo prokázáno, že subhypnotické dávky propofolu oddalují a oslabují remifentanilem indukovanou hyperalgezii po infuzi u člověka (19).

Cílem této studie bylo zjistit, (a) zda pacienti anestetizovaní intravenózním propofolem mají menší bolest ve srovnání se sevofluoranem u pediatrické tříselné kýly a operací nesestouplých varlat a (b) zda intravenózní anestezie propofolem má lepší kvalitu zotavení ve srovnání s anestezií sevofluoranem v bezprostřední pooperační období po dětské tříselné kýle a operacích nesestouplých varlat.

MATERIÁLOVÉ METODY Po získání souhlasu ústavní etické komise a písemného informovaného souhlasu bylo do studie zařazeno 100 dětí Americké společnosti anesteziologů I-II ve věku od 2 do 12 let, které podstoupily elektivní operaci pro opravu tříselné kýly a nesestouplé varle. Studie používala dvojitě zaslepenou metodologii s náhodným rozdělením do dvou skupin pomocí počítačem generovaného seznamu.

Rodiče všech pacientů budou před zahájením anestezie poučeni o používání škál Wong-Baker Faces Pain pro hodnocení bolesti. 60 minut před operací bude sestrou na obě ruce aplikována eutektická směs lokálního anestetického krému (kyselina lidokainová, prilokain, Astra Zeneca, Istanbul, Turecko). Všechny děti byly premedikovány midazolam hydrochloridem 0,6 mg/kg perorálně; maximálně 30 minut před operací a ujistili jsme se, že lék byl podán pod jazyk, aby nedošlo k prvnímu průchodu játry. Pacienti budou sledováni na operačním sále. Srdeční frekvence (HR), střední arteriální tlak (MAP) a periferní saturace kyslíkem (SpO2) byly zaznamenány. Pacienti budou randomizováni do 2 skupin pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel: první skupině bude zaveden iv propofol (skupina P) a po inhalaci sevofluoranu bude pokračovat, druhá skupina (skupina S) bude indukována a bude pokračovat sevofluoranem . Anestezie byla udržována sevofluoranem titrovaným na hodnotu 40 bispektrálního indexu.

I. Skupina 1: Sevofluoran 8% indukce maskou a pokračovat s 2% sevofluoranem I. Skupina 2: Propofol 2,5 mg/kg v indukci a pokračovat s 2% sevofluoranem Tekutinová terapie byla standardizována během a po operaci. Během operace dostávaly děti laktátový Ringerův roztok 6 ml/kg/h, zatímco 5% dextróza s elektrolyty byla podávána rychlostí 4 ml/kg/h v pooperačním období. Navození anestezie se provádí pomocí kyslíku (FiO2 0,33), oxidu dusného (FiO2 0,66) a sevofluoranu (zvyšující se koncentrace až na 8 %) podávaných maskou. Po indukci sevofluoranem bude zavedena intravenózní kanyla. Druhá skupina propofol 2,5 mg/kg na úvod a pokračuje 2% sevofloranem. Po 0,5 mg/kg rokuronia a 1 mcg/kg fentanylu bude aplikováno před intubací. 5 minut po indukci bude zaznamenána srdeční frekvence, napětí tepen, saturace. Obě skupiny budou udržovány pomocí 2 % sevofluoranu a 40 % oxidu dusného. Všechny operace budou prováděny stejnou technikou stejným chirurgem. Po spontánním dýchání bude aplikováno obráceně jako 0,03 mg/kg neostigminu oproti 0,01 mg/kg atropinu intravenózně. Po zvrácení reflexů dýchacích cest budou pacienti extubováni. Po extubaci budou pacienti na zotavovací místnosti po postanestézii. Zaznamená se doba operace, doba anestezie. První otevření oka, následuje první slovní povel, doba setrvání v PACU, doba první analgetiky, doba chůze, doba prvního orálního příjmu, doba exterminace se zaznamená podle doby dokončení anestezie. Po ukončení operace bude aplikováno 20 mg/kg rektálního paracetamolu ve formě čípků. Pokud však VAS ≥ 3 bude aplikováno 20 mg/kg paracetamolu v intravenózní formě. Hodnotí se a zaznamenává srdeční frekvence, tepenný tlak, saturace, dechová frekvence, stupnice agitovanosti, Wong-Baker Faces hodnotící stupnice bolesti. Pokud skóre agitovanosti ≥ 4, pak bude intravenózně aplikován fentanyl v dávce 1 mcg/kg. Wong-Baker Faces Hodnotící stupnice bolesti se naučí všichni rodiče a jak se podepisovat podle tvarů tváří všech dětí (Žádná bolestně se usmívající tvář většině plačících tváří). Přechod z PACU na chirurgické oddělení byl považován za bezpečný, pokud pacient dosáhl Modified Aldrete Score 9 po dobu alespoň 10 minut a SpO2 95 % s kyslíkem 2 l/min nebo 92 % bez kyslíku, což znamenalo obnovení fyzických, duševních a fyziologických funkcí na téměř preanestetickou úroveň. Dále byly použity 10bodové analogové škály k měření spokojenosti rodičů s celkovou anestezií a chirurgickou péčí jejich dítěte a spokojenosti s jejich účastí na rozhodování (0 . vůbec nespokojen, 10. nadmíru spokojeni). Všechny nežádoucí příhody (bronchospasmus, laryngospasmus, desaturace, hypotenze, krvácení, reoperace) budou zaznamenávány pro pooperační 0h (PACU), 10 min, 20 min, 30 min, 40 min, 50 min, 1h, 2h, 4h, 6h, 12h , 24h.