Porovnání diagnostické výtěžnosti mezi R-EBUS naváděnou kryobiopsií vs. CT řízená biopsie pro PPL (CT-CROP)

Získání vzorku tkáně pro diagnostiku PPL s podezřením na rakovinný původ je nanejvýš důležité. Odběr PPL lze provést buď přes hrudní stěnu (transtorakální), nebo přes dýchací cesty, které vedou k PPL (endobronchiální).

Současným zlatem pomlouvaným přístupem je transtorakální aspirace jehlou (TTNA) pomocí CT řízené biopsie s úspěšností > 90 %. Tento úspěch v diagnostické výtěžnosti však přichází na úkor zvýšeného profilu vedlejších účinků včetně velmi vysokého rizika pneumotoraxu (až 30 %). Polovina těchto pacientů vyžaduje zavedení hrudního drénu.

Vzhledem k tomu, že většina karcinomů plic pochází z bronchu, proto se nazývají „bronchogenní karcinom“, bylo by rozumné si myslet, že endobronchiální cesta by měla poskytovat nejlepší způsob odběru vzorků s nejmenším množstvím vedlejších účinků. Výtěžek však stále není uspokojivý a má široký interval spolehlivosti.

Při diagnostice PPL endobronchiálně je hlavním problémem přesná vizualizace léze. K překonání tohoto problému byly použity různé navigační metody k přesné lokalizaci PPL, aby se zlepšila diagnostická výtěžnost.

Jednou z takových navigačních modalit je použití radiální endo bronchiální USS (R-EBUS). Konvenční R-EBUS naváděné biopsie se provádějí pomocí cytologických kartáčků a klešťové biopsie. Tyto metody byly extrémně bezpečné s <1% výskytem pneumotoraxu, avšak diagnostická výtěžnost v metaanalýze 14 studií je pouze 73%.

Použití nové bioptické metody zvané kryobiopsie může překlenout mezeru a zvýšit diagnostickou výtěžnost PPL.

Kryoterapie je použití stlačeného plynu uvolňovaného při vysokém průtoku, který se rychle rozpíná a vytváří velmi nízké teploty až -89C. Tyto velmi nízké teploty pak způsobují přilepení tkáně ke konci kryo-sondy. Díky rychlému ochlazení se mikrovaskulatura kolem místa biopsie dostane do vazospasmu a omezí krvácení i přes odběr velkého bioptického vzorku.

Kryoterapie se v dýchacích cestách používá od roku 1968. Schopnost používat tuto metodu, když pacient používá kyslík s vysokým průtokem, stejně jako levné zařízení z ní činí velmi cenově dostupné a užitečné zařízení na jakékoli intervenční bronchoskopické jednotce. Většina bronchoskopistů bude vyškolena a obeznámena s technikou kryobiopsie.

V této studii byly kryobiopsie porovnány s biopsiemi z kleští a prokázaly větší velikost vzorku a menší artefakt rozdrcení upřednostňující použití kryobiopsie.

Nejpovzbudivější výsledky, které byly nedávno zveřejněny, se týkaly kryobiopsie pro PPL pomocí vedení R-EBUS, která prokázala výtěžnost 74 % a schopnost získat 3krát větší tkáňové biopsie ve srovnání s tradičními klešťovými biopsiemi. V této kohortě nebyl žádný pneumotorax a bylo zaznamenáno pouze drobné krvácení vyžadující samotné bronchoskopické odsátí a žádný jiný zásah nebyl zaznamenán.

Neproběhly však žádné přímé testy, které by porovnávaly kryosondu se zlatým standardem: biopsií naváděnou CT.

Vzhledem k tomu, že kryobiopsie má velmi příznivý profil vedlejších účinků bez jakéhokoli výskytu pneumotoraxu, pokud by výtěžnost neměla být horší, byla by v budoucnu jistě preferovanou volbou biopsie pro PPL.

Pokud jde o analýzu nákladů, ukázalo se, že biopsie vedená R-EBUS vs. CT řízená biopsie má podobné nákladové profily pro samotný výkon. Konečná cena zákroku však závisí na vedlejších účincích, které se vyskytly při použití každého zákroku, takže CT řízená biopsie je z těchto dvou metod nákladnější.

Nicméně kryobiopsie a CT řízená biopsie nebyly dříve v ekonomické analýze srovnávány.

Metodologie Všichni pacienti s PPL vyžadující diagnózu budou způsobilí pro studii.

Před výkonem: (Buď CT řízená biopsie nebo kryobiopsie)

1. Velikost léze bude zaznamenána (posouzení objemu a maximální průměr na axiálním skenu) z CT skenu před výkonem. .

Pokud je pacient randomizován do ramene s kryobiopsií:

1. Bronchoskopista naplánuje cestu k PPL na základě CT vyšetření. Dílčí segmenty, ze kterých by mohly být léze odebrány, budou předem určeny a zdokumentovány. Je-li k dispozici, bude k potvrzení této navigační cesty k lézi použita virtuální bronchoskopie.
2. Maximální čas na lokalizaci léze pomocí R-EBUS by byl 20 minut.
3. Postup bude prováděn podle obvyklých pokynů a praxe centra jako pro flexibilní bronchoskopický postup. Vzhledem k tomu, že se jedná o multicentrické zkušební centrum, může se obvyklá praxe bronchoskopie lišit.
4. Některá centra mohou navíc k lokalizaci léze používat skiaskopii. To je také přijatelné v protokolu.
5. Pokud je nalezena endobronchiální léze, je pacient vyloučen.
6. Jakmile je flexibilní bronchoskopie zavedena do předem určeného požadovaného segmentu, zavede se R-EBUS zakrytý GS.
7. Jakmile R EBUS lokalizuje lézi, GS se ponechá in situ a sonda USS se zatáhne.
8. Kryosonda se pak zavede skrz GS na požadované místo. Flexibilní Cryo sonda (vnější průměr 1,9 mm) bude aplikována na 4 sekundy pro každou biopsii.
9. Sonda bude po každé biopsii hromadně zatažena společně s GS a bronchoskopem.
10. Odebere se minimálně 1 a maximálně 3 vzorky.
11. CXR se provede do 1 hodiny po zákroku, aby bylo možné zjistit pneumotorax.
12. Nežádoucí příhody během výkonu budou zaznamenány jako: mírné krvácení (vyžadující studený fyziologický roztok nebo adrenalin), středně těžké krvácení (vyžadující bronchiální blokátor nebo APC) a velké krvácení (vyžadující krevní transfuzi, FFP, kardiotorakální podporu) atd.
13. Pokud by bylo nutné zavedení hrudní trubice, další vyšetření kvůli nežádoucím účinkům nebo pobyt v nemocnici přes noc, všechny náklady budou vypočítány zpětně. Menší krvácení nebude považováno za dodatečné náklady, protože k němu dochází při rutinní bronchoskopii.

Pokud je pacient randomizován do ramene s CT biopsií:

1. Intervenční radiolog rozhodne o nejlepší poloze pacienta během výkonu.
2. Základní biopsie bude provedena podle obvyklé praxe tohoto centra. V CMDHB jsou všechny CT řízené biopsie prováděny jako core biopsie.
3. Pacient bude mít 2-6 biopsií z PPL.
4. Pacient leží na boku biopsie 1 hodinu po výkonu. Monitorování po zákroku bude prováděno podle obvyklé praxe.
5. CXR 1 hodinu po výkonu bude proveden za účelem posouzení pneumotoraxu nebo krvácení souvisejícího s výkonem.
6. Pokud by bylo nutné zavedení hrudní trubice, další vyšetření kvůli nežádoucím účinkům nebo pobyt v nemocnici přes noc, všechny náklady budou vypočítány zpětně.

Na patologii:

Všechny vzorky budou posouzeny na plochu vzorku pro posouzení velikosti. Schopnost provádět molekulární typizaci bude dokumentována.

Vzorky posoudí nezávislý patolog

Ekonomická analýza:

Pro oba postupy: Budou evidovány jak přímé náklady (Z nemocniční evidence), tak nepřímé náklady (administrací pacientského dotazníku).

Hlavním cílem analýzy nákladů je vypočítat náklady na řízení vedlejších účinků v každé větvi a určit nákladově nejefektivnější metodu odběru vzorků PPL.