Hyperbarická komora pro pacienty s okluzí centrální retinální žíly (CRVO).

Protokol studie V2.0 - Léčba hyperbarickou komorou u pacientů s CRVO

Assaf HaRofe zdravotní centrum - Zerifin, Izrael

Účel: Zjistit, zda léčba hyperbarickou komorou zlepšuje funkčnost a symptomy související s CRVO

Úvod:

Okluze centrální retinální žíly (CRVO) má hluboký vliv na retinální oběh. Vzhledem k tomu, že tato žíla shromažďuje veškerý venózní odtok ze sítnice, je retinální perfuze při okluzi značně narušena. Jako kompenzace je sice kolaterální odtok rozšířen, ale přesto dochází ke zvýšení retinálního venózního tlaku, venózní dilataci, retinálnímu krvácení a edému sítnice.

Snížení průtoku krve vede k retinální hypoxii a upregulaci vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VGEF)

U CRVO je na fluoresceinové angiografii (FA) viditelný různý stupeň kapilární neperfuze, která se dělí na „ischemickou“ a „neischemickou“ v závislosti na velikosti oblasti neperfuze na FA.

Mezi možné komplikace CRVO patří chronický cystoidní makulární edém (CME), neovaskularizace sítnice, neovaskulární glaukom a krvácení do sklivce. Tyto komplikace jsou závažné, ohrožují zrak a vyžadují dlouhodobou léčbu.

Současná léčba CRVO vyžaduje různé léčebné modality v závislosti na komplikaci.

Neovaskularizace se léčí především laserovou fotokoagulací (PRP – pan retinal photocoagulation) a inhibitory VEGF. Fotokoagulace je založena na snížení spotřeby kyslíku periferní sítnice.

Makulární edém se léčí anti VEGF a/nebo steroidními injekcemi. Většina pacientů vyžaduje kontinuální měsíční injekce, které mohou trvat roky, aby dehydratovali jejich makulu.

Nedávné klinické studie, jako jsou CRUISE a BRAVO, ukázaly, že okamžité měsíční injekce anti VEGF (Ranibizumab) během prvních 6 měsíců a později podle potřeby podstatně zkrátily dobu k dosažení zvýšení zrakové ostrosti po CRVO5. Ve studii BRAVO byl kumulativní podíl pacientů, kteří získali 15 nebo více písmen oproti výchozí hodnotě do 12 měsíců (od výskytu CRVO), 50 % (sham), 68 % (ranibizumab 0,3 mg) a 71 % (ranibizumab 0,5 mg) a v studie CRUISE 42 %, 61 % a 66 %.

Další studií, která hodnotila účinek anti VEGF, byla studie COPERNICUS, ve které pacienti s CRVO dostávali intravitreální injekci afliberceptu každé 4 týdny až do 6 měsíců po CRVO. Kontrolní skupina dostávala falešné injekce a podíl pacientů, kteří získali ≥ 15 písmen, byl ve 24. týdnu 56,1 % oproti 12,3 % (P<0,001). Zlepšená redukce tloušťky centrální sítnice a zvýšené krvácení do sklivce jako hlavní vedlejší účinek (až 6,8 %) bylo také evidentní u pacientů léčených afliberceptem.

Ačkoli jsou tyto injekce anti VEGF účinné, vystavují pacienta mnoha možným vedlejším účinkům včetně subkonjunktiválního krvácení a přechodné hypertenze na mírném konci spektra nebo endoftalmitidy a poranění čočky na těžkém konci.

Alternativní léčbou je použití steroidů, jako je intravitreální implantát dexamethasonu (Ozurdex). Tato léčba však může vyvolat vedlejší účinky, jako je zvýšený oční tlak, šedý zákal, alergie, spojivkové krvácení a bolest očí.

Hypoxická indukce cytokinů, jako je VEGF, hraje ústřední roli v CRVO a jejích důsledcích, jako je edém sítnice a neovaskularizace duhovky.

Hyperbarická komora má potenciál zvýšit perfuzi kyslíku a možná snížit hypoxii sítnice, čímž se sníží indukce cytokinů a zlepší se funkčnost sítnice.

Široké zkušenosti výzkumníků s léčbou hyperbarickou komorou ukazují, že se jedná o spíše benigní léčbu ve srovnání s alternativami, kde nejrelevantnějším vedlejším účinkem u způsobilých pacientů je obvykle ušní barotrauma.

Vyšetřovací zařízení:

Hyperbarická komora pomáhá zvyšovat množství kyslíku v plazmě a tkáních a byla prokázána jako přínosná při léčbě různých ischemických ran a akutní okluze retinální arterie (ARAO), ale její účinek nebyl dosud testován u pacientů s CRVO.

Metody:

Budou zařazeni pacienti s chronickou CRVO, kteří dostávají měsíční injekce léčby bevacizumabem po dobu nejméně 12 měsíců. Po náboru každý pacient podstoupí screeningové oftalmologické vyšetření včetně zrakové ostrosti, refrakce a OCT. Poté bude následovat série 40 denních ošetření v hyperbarické komoře. Opakované oční vyšetření bude provedeno po 20 a 40 hyperbarických sezeních.