Chambre hyperbare pour les patients atteints d'occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)

Protocole d'essai V2.0 - Traitement en chambre hyperbare pour les patients OVCR

Centre médical Assaf HaRofe - Zerifin, Israël

Objectif : Déterminer si le traitement en chambre hyperbare améliore la fonctionnalité et les symptômes liés à l'OVCR

Introduction:

L'occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) a des effets profonds sur la circulation rétinienne. Comme cette veine recueille la totalité du flux veineux de la rétine, la perfusion rétinienne est fortement altérée lorsqu'elle se bouche. Même si, en compensation, l'écoulement collatéral est élargi, il y a néanmoins une augmentation de la pression veineuse rétinienne, une dilatation veineuse, une hémorragie rétinienne et un œdème rétinien.

La réduction du flux sanguin entraîne une hypoxie rétinienne et une régulation positive du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VGEF)

Dans l'OVCR, il existe un degré variable de non-perfusion capillaire visible sur l'angiographie à la fluorescéine (FA) qui est divisé en « ischémique » et « non ischémique » en fonction de la taille de la zone de non-perfusion sur la FA.

Les complications possibles de l'OVCR comprennent l'œdème maculaire cystoïde chronique (EMC), la néovascularisation de la rétine, le glaucome néovasculaire et l'hémorragie vitréenne. Ces complications sont graves, menacent la vue et nécessitent un traitement prolongé.

Le traitement actuel de l'OVCR nécessite différentes modalités de traitement en fonction de la complication.

La néovascularisation est traitée principalement par la photocoagulation au laser (PRP - photocoagulation pan rétinienne) et les inhibiteurs du VEGF. La photocoagulation est basée sur la diminution de la consommation d'oxygène de la rétine périphérique.

L'œdème maculaire est traité par des injections d'anti-VEGF et/ou de stéroïdiens. La plupart des patients ont besoin d'injections mensuelles continues qui peuvent durer des années afin de déshydrater leur macula.

Des essais cliniques récents tels que CRUISE et BRAVO ont montré que les injections mensuelles immédiates d'anti VEGF (Ranibizumab) pendant les 6 premiers mois, puis plus tard au besoin, réduisaient considérablement le temps nécessaire pour obtenir un gain d'acuité visuelle après CRVO5. Dans l'essai BRAVO, la proportion cumulée de patients qui avaient gagné 15 lettres ou plus par rapport au départ à 12 mois (à partir de l'incidence d'OVCR) était de 50 % (simulation), 68 % (ranibizumab 0,3 mg) et 71 % (ranibizumab 0,5 mg) et dans Essai CRUISE 42 %, 61 % et 66 %, respectivement.

Un autre essai qui a évalué l'effet des anti-VEGF était l'essai COPERNICUS dans lequel les patients atteints d'OVCR recevaient une injection intravitréenne d'aflibercept toutes les 4 semaines jusqu'à 6 mois après l'OVCR. Le groupe témoin a reçu des injections simulées et la proportion de patients gagnant ≥ 15 lettres était de 56,1 % contre 12,3 % (P < 0,001) à la semaine 24. Une amélioration de la réduction de l'épaisseur centrale de la rétine et une augmentation des hémorragies vitréennes comme principal effet secondaire (jusqu'à 6,8 %) ont également été observées chez les patients traités par aflibercept.

Bien qu'efficaces, ces injections anti-VEGF exposent le patient à de nombreux effets secondaires possibles, notamment une hémorragie sous-conjonctivale et une hypertension transitoire à l'extrémité légère du spectre ou une endophtalmie et une lésion du cristallin à l'extrémité sévère.

Un traitement alternatif est l'utilisation de stéroïdes tels que l'implant intravitréen de dexaméthasone (Ozurdex). Cependant, ce traitement peut induire des effets secondaires tels qu'une augmentation de la pression oculaire, une cataracte, une allergie, une hémorragie conjonctivale et des douleurs oculaires.

L'induction hypoxique de cytokines, telles que le VEGF, joue un rôle central dans l'OVCR et ses conséquences telles que l'œdème rétinien et la néovascularisation de l'iris.

La chambre hyperbare a le potentiel d'augmenter la perfusion d'oxygène et peut-être de diminuer l'hypoxie rétinienne, diminuant ainsi l'induction de cytokines et améliorant la fonctionnalité rétinienne.

La vaste expérience des investigateurs dans le traitement de la chambre hyperbare révèle qu'il s'agit d'un traitement plutôt bénin par rapport aux alternatives où l'effet secondaire le plus pertinent chez les patients éligibles est généralement le barotraumatisme de l'oreille.

Dispositif d'enquête :

La chambre hyperbare aide à augmenter la quantité d'oxygène dans le plasma et dans les tissus et s'est avérée bénéfique dans le traitement de différentes plaies ischémiques et de l'occlusion aiguë de l'artère rétinienne (ARAO), mais son effet n'a pas encore été testé chez les patients CRVO.

Méthodes :

Les patients atteints d'OVCR chronique qui reçoivent des injections mensuelles de traitement par Bevacizumab pendant au moins 12 mois seront recrutés. Lors du recrutement, chaque patient subira un examen ophtalmologique de dépistage comprenant l'acuité visuelle, la réfraction et l'OCT. Elle sera suivie d'une série de 40 traitements quotidiens en chambre hyperbare. Un examen ophtalmologique répété sera effectué après 20 et 40 séances hyperbares.