Camera iperbarica per pazienti con occlusione della vena retinica centrale (CRVO).

Protocollo di prova V2.0 - Trattamento in camera iperbarica per pazienti CRVO

Assaf HaRofe Medical Center - Zerifin, Israele

Scopo: determinare se il trattamento della camera iperbarica migliora la funzionalità e i sintomi correlati alla CRVO

Introduzione:

L'occlusione della vena retinica centrale (CRVO) ha effetti profondi sulla circolazione retinica. Poiché questa vena raccoglie l'intero deflusso venoso dalla retina, la perfusione retinica è fortemente compromessa quando si occlude. Anche se, in compenso, il deflusso collaterale viene ampliato, tuttavia vi è un aumento della pressione venosa retinica, dilatazione venosa, emorragia retinica ed edema retinico.

La riduzione del flusso sanguigno porta all'ipossia retinica e alla sovraregolazione del fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VGEF)

Nella CRVO c'è un grado variabile di non perfusione capillare visibile all'angiografia con fluoresceina (FA) che è suddivisa in "ischemica" e "non ischemica" a seconda delle dimensioni dell'area di non perfusione su FA.

Le possibili complicanze della CRVO comprendono l'edema maculare cistoide cronico (CME), la neovascolarizzazione della retina, il glaucoma neovascolare e l'emorragia vitreale. Queste complicanze sono gravi, minacciose per la vista e richiedono un trattamento prolungato.

L'attuale terapia della CRVO richiede diverse modalità di trattamento a seconda della complicanza.

La neovascolarizzazione viene trattata principalmente mediante fotocoagulazione laser (PRP - pan retinal photocoagulation) e inibitori del VEGF. La fotocoagulazione si basa sulla riduzione del consumo di ossigeno della retina periferica.

L'edema maculare viene trattato con anti VEGF e/o iniezioni steroidee. La maggior parte dei pazienti richiede iniezioni mensili continue che possono durare anni per disidratare la loro macula.

Recenti studi clinici come CRUISE e BRAVO hanno dimostrato che le iniezioni mensili immediate di anti VEGF (Ranibizumab) durante i primi 6 mesi e successivamente, se necessario, hanno ridotto sostanzialmente il tempo necessario per ottenere un aumento dell'acuità visiva dopo CRVO5. Nello studio BRAVO la percentuale cumulativa di pazienti che avevano guadagnato 15 o più lettere dal basale entro 12 mesi (dall'incidenza di CRVO) era del 50% (sham), 68% (ranibizumab 0,3 mg) e 71% (ranibizumab 0,5 mg) e nello studio CRUISE 42%, 61% e 66%, rispettivamente.

Un altro studio che ha valutato l'effetto dell'anti VEGF è stato lo studio COPERNICUS in cui i pazienti con CRVO hanno ricevuto l'iniezione intravitreale di aflibercept ogni 4 settimane fino a 6 mesi dopo la CRVO. Il gruppo di controllo ha ricevuto iniezioni fittizie e la percentuale di pazienti che hanno ottenuto ≥ 15 lettere è stata del 56,1% rispetto al 12,3% (P<0,001) alla settimana 24. Una migliore riduzione dello spessore retinico centrale e un aumento dell'emorragia vitreale come principale effetto collaterale (fino al 6,8%) sono stati evidenti anche nei pazienti trattati con aflibercept.

Sebbene efficaci, queste iniezioni anti VEGF espongono il paziente a molti possibili effetti collaterali tra cui emorragia subcongiuntivale e ipertensione transitoria nella parte lieve dello spettro o endoftalmite e lesioni del cristallino nella parte grave.

Un trattamento alternativo è l'uso di steroidi come l'impianto intravitreale desametasone (Ozurdex). Tuttavia, questo trattamento può indurre effetti collaterali come aumento della pressione oculare, cataratta, allergia, emorragia congiuntivale e dolore oculare.

L'induzione ipossica di citochine, come il VEGF, gioca un ruolo centrale nella CRVO e nelle sue conseguenze come l'edema retinico e la neovascolarizzazione dell'iride.

La camera iperbarica ha il potenziale per aumentare la perfusione di ossigeno e forse diminuire l'ipossia retinica, diminuendo così l'induzione di citochine e migliorando la funzionalità retinica.

L'ampia esperienza dei ricercatori nel trattamento della camera iperbarica rivela che si tratta di un trattamento piuttosto benigno rispetto alle alternative in cui l'effetto collaterale più rilevante nei pazienti idonei è solitamente il barotrauma dell'orecchio.

Dispositivo investigativo:

La camera iperbarica aiuta ad aumentare la quantità di ossigeno nel plasma e nei tessuti e si è dimostrata utile nel trattamento di diverse ferite ischemiche e dell'occlusione acuta dell'arteria retinica (ARAO), ma il suo effetto non è stato ancora testato nei pazienti con CRVO.

Metodi:

Verranno reclutati pazienti con CRVO cronica che ricevono iniezioni mensili di trattamento con Bevacizumab per almeno 12 mesi. Al momento del reclutamento, ciascun paziente verrà sottoposto a uno screening dell'esame oftalmologico che include acuità visiva, rifrazione e OCT. Questo sarà seguito da una serie di 40 trattamenti giornalieri in camera iperbarica. Dopo 20 e 40 sedute iperbariche verrà effettuata una visita oculistica ripetuta.