Hyperbare kamer voor patiënten met centrale retinale veneuze occlusie (CRVO).

Proefprotocol V2.0 - Hyperbare kamerbehandeling voor CRVO-patiënten

Assaf HaRofe Medisch Centrum - Zerifin, Israël

Doel: Om te bepalen of hyperbare kamerbehandeling de functionaliteit en symptomen gerelateerd aan CRVO verbetert

Invoering:

Centrale retinale veneuze occlusie (CRVO) heeft ingrijpende gevolgen voor de retinale circulatie. Aangezien deze ader de volledige veneuze uitstroom van het netvlies verzamelt, wordt de doorbloeding van het netvlies sterk belemmerd wanneer deze afsluit. Ook al wordt ter compensatie de collaterale uitstroom vergroot, toch is er een toename van de retinale veneuze druk, veneuze dilatatie, netvliesbloeding en netvliesoedeem.

Vermindering van de bloedstroom leidt tot retinale hypoxie en opregulatie van vasculaire endotheliale groeifactor (VGEF)

Bij CRVO is er een variabele mate van capillaire non-perfusie zichtbaar op fluoresceïne-angiografie (FA), die wordt onderverdeeld in "ischemisch" en "niet-ischemisch", afhankelijk van de grootte van het gebied van non-perfusie op FA.

Mogelijke complicaties van CRVO zijn chronisch cystoïd maculair oedeem (CME), neovascularisatie van het netvlies, neovasculair glaucoom en glasvochtbloeding. Deze complicaties zijn ernstig, bedreigend voor het gezichtsvermogen en vereisen langdurige behandeling.

De huidige therapie van CRVO vereist verschillende behandelingsmodaliteiten, afhankelijk van de complicatie.

Neovascularisatie wordt voornamelijk behandeld door laserfotocoagulatie (PRP - pan-retinale fotocoagulatie) en VEGF-remmers. Fotocoagulatie is gebaseerd op het verlagen van het zuurstofverbruik van het perifere netvlies.

Macula-oedeem wordt behandeld met anti-VEGF- en/of steroïde-injecties. De meeste patiënten hebben continue maandelijkse injecties nodig die jaren kunnen duren om hun macula uit te drogen.

Recente klinische onderzoeken zoals CRUISE en BRAVO hebben aangetoond dat de onmiddellijke maandelijkse injecties van anti-VEGF (Ranibizumab) gedurende de eerste 6 maanden en daarna indien nodig later de tijd die nodig was om gezichtsscherpte te bereiken na CRVO5 aanzienlijk verkortte. In de BRAVO-studie was het cumulatieve percentage patiënten dat 15 letters of meer was aangekomen vanaf de uitgangswaarde na 12 maanden (van CRVO-incidentie) 50% (sham), 68% (ranibizumab 0,3 mg) en 71% (ranibizumab 0,5 mg). CRUISE-proef respectievelijk 42%, 61% en 66%.

Een andere studie die het effect van anti-VEGF evalueerde, was de COPERNICUS-studie waarin patiënten met CRVO elke 4 weken intravitreale aflibercept-injectie kregen tot 6 maanden na de CRVO. De controlegroep kreeg schijninjecties en het percentage patiënten dat ≥ 15 letters bereikte was 56,1% versus 12,3% (P<0,001) in week 24. Verbeterde afname van de dikte van het centrale netvlies en toename van glasvochtbloeding, aangezien de belangrijkste bijwerking (tot 6,8%) ook duidelijk was bij patiënten die werden behandeld met aflibercept.

Hoewel ze effectief zijn, stellen deze anti-VEGF-injecties de patiënt bloot aan vele mogelijke bijwerkingen, waaronder subconjunctivale bloeding en voorbijgaande hypertensie aan de milde kant van het spectrum of endoftalmitis en lensletsel aan de ernstige kant.

Een alternatieve behandeling is het gebruik van steroïden zoals dexamethason intravitreaal implantaat (Ozurdex). Deze behandeling kan echter bijwerkingen veroorzaken zoals verhoogde oogdruk, cataract, allergie, conjunctivale bloeding en oogpijn.

Hypoxische inductie van cytokines, zoals VEGF, speelt een centrale rol bij CRVO en de gevolgen daarvan, zoals retina-oedeem en neovascularisatie van de iris.

Hyperbare kamer heeft het potentieel om de zuurstofperfusie te verhogen en mogelijk hypoxie van het netvlies te verminderen, waardoor de inductie van cytokines wordt verminderd en de functionaliteit van het netvlies wordt verbeterd.

De ruime ervaring van de onderzoekers met de behandeling van hyperbare kamers laat zien dat het een vrij goedaardige behandeling is in vergelijking met de alternatieven waarbij de meest relevante bijwerking bij in aanmerking komende patiënten meestal oorbarotrauma is.

Onderzoeksapparaat:

Hyperbare kamer helpt bij het verhogen van de hoeveelheid zuurstof in het plasma en in de weefsels en het is bewezen dat het gunstig is bij de behandeling van verschillende ischemische wonden en acute retinale arterie-occlusie (ARAO), maar het effect ervan is nog niet getest bij CRVO-patiënten.

methoden:

Patiënten met chronisch CRVO die gedurende ten minste 12 maanden maandelijkse injecties met Bevacizumab krijgen, zullen worden geworven. Bij werving ondergaat elke patiënt een screening oftalmologisch onderzoek, inclusief gezichtsscherpte, refractie en OCT. Dit wordt gevolgd door een reeks van 40 dagelijkse hyperbare kamerbehandelingen. Een herhaald oogheelkundig onderzoek zal worden gedaan na 20 en 40 hyperbare sessies.