Câmara hiperbárica para pacientes com oclusão da veia central da retina (CRVO)

Protocolo experimental V2.0 - Tratamento de câmara hiperbárica para pacientes com ORCV

Centro Médico Assaf HaRofe - Zerifin, Israel

Objetivo: Determinar se o tratamento com câmara hiperbárica melhora a funcionalidade e os sintomas relacionados à CRVO

Introdução:

A oclusão da veia central da retina (CRVO) tem efeitos profundos na circulação da retina. Como essa veia coleta todo o fluxo venoso da retina, a perfusão retiniana fica muito prejudicada quando ela oclui. Mesmo assim, como compensação, o fluxo colateral é expandido, mas ainda assim há aumento da pressão venosa retiniana, dilatação venosa, hemorragia retiniana e edema retiniano.

A redução do fluxo sanguíneo leva à hipóxia retiniana e à regulação positiva do fator de crescimento endotelial vascular (VGEF).

No CRVO há um grau variável de não perfusão capilar visível na angiografia fluoresceínica (AF), que é dividida em "isquêmica" e "não isquêmica" dependendo do tamanho da área de não perfusão na AF.

Possíveis complicações do CRVO incluem edema macular cistóide crônico (CME), neovascularização da retina, glaucoma neovascular e hemorragia vítrea. Essas complicações são graves, ameaçam a visão e requerem tratamento prolongado.

A terapia atual de CRVO requer diferentes modalidades de tratamento, dependendo da complicação.

A neovascularização é tratada principalmente por fotocoagulação a laser (PRP - pan retinal photocoagulation) e inibidores de VEGF. A fotocoagulação baseia-se na redução do consumo de oxigênio da retina periférica.

O edema macular é tratado com anti-VEGF e/ou injeções de esteróides. A maioria dos pacientes requer injeções mensais contínuas que podem durar anos para desidratar sua mácula.

Ensaios clínicos recentes, como CRUISE e BRAVO, mostraram que as injeções mensais imediatas de anti-VEGF (Ranibizumab) durante os primeiros 6 meses e depois, conforme necessário, diminuíram substancialmente o tempo para obter ganho de acuidade visual após CRVO5. No estudo BRAVO, a proporção cumulativa de pacientes que ganharam 15 letras ou mais desde a linha de base em 12 meses (a partir da incidência de CRVO) foi de 50% (simulação), 68% (ranibizumabe 0,3 mg) e 71% (ranibizumabe 0,5 mg) e em estudo CRUISE 42%, 61% e 66%, respectivamente.

Outro estudo que avaliou o efeito do anti VEGF foi o estudo COPERNICUS, no qual pacientes com CRVO receberam injeção intravítrea de aflibercept a cada 4 semanas até 6 meses após o CRVO. O grupo controle recebeu injeções simuladas e a proporção de pacientes que ganharam ≥ 15 letras foi de 56,1% versus 12,3% (P<0,001) na semana 24. Melhor redução na espessura central da retina e aumento da hemorragia vítrea como o principal efeito colateral (até 6,8%) também foi evidente em pacientes tratados com aflibercept.

Embora eficazes, essas injeções de anti-VEGF expõem o paciente a muitos efeitos colaterais possíveis, incluindo hemorragia subconjuntival e hipertensão transitória na extremidade leve do espectro ou endoftalmite e lesão do cristalino na extremidade grave.

Um tratamento alternativo é o uso de esteroides como o implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex). No entanto, este tratamento pode induzir efeitos colaterais como aumento da pressão ocular, catarata, alergia, hemorragia conjuntival e dor ocular.

A indução hipóxica de citocinas, como o VEGF, desempenha um papel central na CRVO e suas consequências, como edema retiniano e neovascularização da íris.

A câmara hiperbárica tem o potencial de aumentar a perfusão de oxigênio e talvez diminuir a hipóxia retiniana, diminuindo assim a indução de citocinas e melhorando a funcionalidade retiniana.

A ampla experiência dos investigadores no tratamento da câmara hiperbárica revela que é um tratamento bastante benigno em comparação com as alternativas em que o efeito colateral mais relevante em pacientes elegíveis é geralmente o barotrauma da orelha.

Dispositivo Investigativo:

A câmara hiperbárica auxilia no aumento da quantidade de oxigênio no plasma e nos tecidos e provou ser benéfica no tratamento de diferentes feridas isquêmicas e oclusão aguda da artéria retiniana (ARAO), mas seu efeito ainda não foi testado em pacientes com CRVO.

Métodos:

Serão recrutados pacientes com CRVO crônico que recebem injeções mensais de tratamento com Bevacizumabe por pelo menos 12 meses. Após o recrutamento, cada paciente será submetido a um exame oftalmológico de triagem, incluindo acuidade visual, refração e OCT. Isso será seguido por uma série de 40 tratamentos diários em câmara hiperbárica. Um exame oftalmológico repetido será feito após 20 e 40 sessões hiperbáricas.