Subkutánní imunoterapie travním pylem u starších pacientů (SCITelderly)

Metody Pacienti Z alergologické ambulance bylo vybráno celkem 109 pacientů ve věku od 60 do 70 let k posouzení jejich způsobilosti k zařazení do studie. Subjekty měly středně těžkou nebo těžkou intermitentní alergickou rinitidu a splnily kritérium ARIA. Kromě toho měli všichni pacienti zařazení do studie pozitivní kožní prick test (SPT), byli pozitivní na specifický imunoglobulin E (sIgE) a měli pozitivní nazální provokační testy (NPT) s alergeny směsi travního pylu. Ze studie byli vyloučeni pacienti s některou z následujících charakteristik: přecitlivělost na jiné alergeny, bronchiální astma, nealergická rýma (zejména senilní nebo vazomotorická rýma) a těžká nestabilní onemocnění. Do studie však byli povoleni pacienti se stabilním koronárním onemocněním, diabetem a arteriální hypertenzí. Od všech subjektů bylo požadováno, aby se zdržely antialergických léků a glukokortikoidních nosních kapek po dobu alespoň 6 týdnů před začátkem studie.

Bylo 62 pacientů individuálně randomizovaných ve srovnatelném počtu do jedné ze dvou „paralelních“ skupin pomocí dvojitě zaslepené metody. Skupiny byly aktivní (n=33) léčebnou skupinou a placebovou (n=29) skupinou. Ve skupině SCIT bylo 31 subjektů a 25 subjektů ve skupině s placebem, kteří dokončili tříleté období pozorování. Skupiny byly na začátku srovnatelné.

Diagnostické postupy U všech pacientů bylo provedeno pečlivé vyšetření očí, uší, nosu a krku. Závažnost sezónní alergické rýmy (SAR) byla hodnocena pomocí pokynů pro alergickou rinitidu a její dopad na astma (ARIA). Pacienti s dalšími nosními problémy, jako je chronická nosní obstrukce, snížený čich, bakteriální kolonizace a chronická sinusitida, byli diagnostikováni na základě CT skenu a nosní endoskopie. Několik pacientů bylo v důsledku těchto problémů vyloučeno z dalšího sledování. Subjekty s jinými chronickými nebo akutními klinickými poruchami nebo s anamnézou infekcí dýchacích cest během čtyř týdnů od zahájení studie byly také vyloučeny. SPT byl proveden s použitím inhalačních alergenů (HAL Allergy B.V, Leiden, Nizozemsko) z následujícího panelu: D. pteronyssinus, D. farinae, smíšených 5 trav (Phleum pratense, Dactylis glomerata, Anthoxanthum odoratum, Lolium perenne a Poa pratensis), smíšené stromové, pelyňkové, Alternaria, Cladosporium, alergeny psů a koček. Zahrnuty byly také pozitivní (10 mg/ml histaminu) a negativní (fyziologický roztok) kontroly. Alergie na travní pyl byla definována jako pozitivní kožní testy na 5 alergenů travních pylů s minimálním průměrem pupínků alespoň o 3 mm větším než negativní kontrola. Pacienti s negativními testy citlivosti na histamin byli z dalších analýz vyloučeni. Reaktivita sIgE na jednotlivé složky alergenu travního pylu (Phl p1, Phl p2, Phl p5, Phl p6, Phl p7 a Phl p12) byla stanovena pomocí testů ImmunoCAP (Phadia AB, Uppsala, Švédsko). Výsledky byly považovány za pozitivní, když byla koncentrace sIgE vyšší než 0,35 IU/ml (podle pokynů výrobce). NPT byly prováděny pomocí aktivní přední rinomanometrie s komerčními alergeny směsí travních pylů. Koncentrace byla 10 000 AU/ml a směs byla aplikována jako 1 vdech na nosní dírku (HAL Allergy B.V, Leiden, Nizozemsko) za použití metod popsaných Bachertem a kol. a Dordal a kol. Snížení maximálního nazálního inspiračního průtoku větší nebo rovné 40 % a zvýšení symptomů větší nebo rovné 5 bodům byly považovány za pozitivní kritéria NPT podle Bacherta et al. a Dordal a kol. NPT byly také opakovány po třech letech léčby. Do této studie byli zahrnuti pacienti monosenzibilizovaní na pyl trav.

Léčba Pacienti byli náhodně vybráni, aby dostávali Purethal Grasses 20 000 AUM/ml (roztok pylové směsi extraktu z Agrostis stolonifera, Anthoxanthum odoratum, Arrhenatherum elatius, Dactylis glomerata, Festuca rubra, Holcus lanatus, Lolium perenne, Phleum pratensecereal, Loe edasi HAL Allergy B.V, Leiden, Nizozemsko) nebo placebo. Doba náboru byla omezena na tři měsíce (říjen–prosinec). Čisté trávy (leden-duben) byly podávány jako předsezónní terapie v následujícím režimu: 1 dávka – 0,1 ml, 2 dávky – 0,2 ml, 3 dávky – 0,4 ml každý týden a dávky 4 – 7 sestávaly z 0,5 ml každé dva týdnů.

Při použití tohoto schématu byla průměrná kumulativní dávka 460 500 BAU (Bioequivalent Allergy Unit), která obsahuje přibližně 690 μg Phl p5 podaného každému pacientovi podstupujícímu aktivní léčbu po všechny tři roky studie. Studie se skládala ze dvou fází. První fází byla základní jedna sezóna následných návštěv bez léčby a druhá fáze byla tříletá SCIT nebo placebo.

Posouzení účinnosti Hlavním výsledným měřítkem byla plocha pod křivkou (AUC) pro kombinované skóre symptomů a medikace (SMS) v sezóně travních pylů pro základní linii 2010 (před léčbou) a v letech 2011, 2012 a nakonec v roce 2013 po třech letech od SCIT. Pacienti zaznamenávali závažnost příznaků v denním deníku během pylové sezóny (květen-srpen) hodnocením následujících oblastí: svědění nosu, kýchání, běhání, ucpání a oční svědění na samostatné vizuální analogové škále (VAS) se souvislou stupnicí od 0 cm (žádné příznaky) až 10 cm (velmi závažné příznaky). Poskytnutá záchranná medikace a bodové hodnocení byl jeden bod za sprej pro Azelastin nosní sprej nebo oční kapky (Levocabastin) nebo za 5 mg tabletu levocetirizinu. Skóre bylo dva body za vdechnutí pro mometason-fuorát nosní sprej a tři body za tabletu prednisolonu 10 mg. Toto kombinované skóre symptomů a léků bylo vypočítáno jako součet skóre symptomů a skóre medikace monitorované denně s použitím deníku, jak je popsáno. SMS byla odvozena přidáním VAS pro každý z těchto pěti příznaků.

Sekundární výsledná opatření zahrnovala kvalitu života, snížení skóre symptomů, hodnocení bezpečnosti a monitorování IgG4. Lokální reakce byly hodnoceny 30 minut po injekci a měřeny v cm. Systémové reakce byly odstupňovány podle kritérií EAACI.

Měření IgG4 v séru Sérová koncentrace IgG4 proti pylům olše břízy a lísky byla stanovena v krevním séru testy ELISA podle Lai et al. před a po tříletém SIT.

Kvalita života Kvalita života pacientů byla hodnocena pomocí skóre RQLQ pro dospělé pomocí dotazníků každou sezónu travního pylu během studie.

Počty pylu Místní počty pylu trav byly stanoveny objemovým lapačem pylu (Burkard, Scientific Ltd, Uxbridge, UK). Maximální počet pylu byl definován jako den s nejvyšším počtem pylu trav pro každou sezónu 3 týdny před a 3 týdny po maximálním počtu pylu trav.