Immunoterapia sottocutanea con polline d'erba nei pazienti anziani (SCITelderly)

Metodi Pazienti Un totale di 109 pazienti di età compresa tra 60 e 70 anni sono stati reclutati dalla clinica ambulatoriale per le allergie per valutare la loro idoneità all'inclusione nello studio. I soggetti presentavano rinite allergica intermittente moderata o grave e soddisfacevano il criterio ARIA. Inoltre, i pazienti inclusi nello studio avevano tutti uno skin prick test (SPT) positivo, erano positivi per l'immunoglobulina E specifica (sIgE) e avevano test di provocazione nasale positivi (NPT) con allergeni di miscele di polline di graminacee. Sono stati esclusi dallo studio i pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche: ipersensibilità ad altri allergeni, asma bronchiale, rinite non allergica (in particolare rinite senile o vasomotoria) e gravi malattie non stabili. Tuttavia, nello studio sono stati ammessi pazienti con malattia coronarica stabile, diabete e ipertensione arteriosa. Tutti i soggetti dovevano astenersi da farmaci antiallergici e gocce nasali glucocorticoidi per almeno 6 settimane prima dell'inizio dello studio.

C'erano 62 pazienti randomizzati individualmente in numeri comparabili a uno dei due gruppi "paralleli" utilizzando un metodo in doppio cieco. I gruppi erano il gruppo di trattamento attivo (n=33) e il gruppo placebo (n=29). C'erano 31 soggetti nel gruppo SCIT e 25 soggetti nel gruppo placebo che hanno completato il periodo di osservazione di tre anni. I gruppi erano comparabili al basale.

Procedure diagnostiche Su tutti i pazienti è stato eseguito un attento esame di occhi, orecchie, naso e gola. La gravità della rinite allergica stagionale (SAR) è stata valutata utilizzando le linee guida per la rinite allergica e il suo impatto sull'asma (ARIA). I pazienti con altri problemi nasali come ostruzione nasale cronica, olfatto ridotto, colonizzazione batterica e sinusite cronica sono stati diagnosticati sulla base di una TAC e di un'endoscopia nasale. Diversi pazienti sono stati esclusi da ulteriori osservazioni a causa di questi problemi. Sono stati esclusi anche i soggetti con altri disturbi clinici cronici o acuti o con una storia di infezioni del tratto respiratorio entro quattro settimane dall'inizio dello studio. L'SPT è stato eseguito utilizzando allergeni inalanti (HAL Allergy B.V, Leiden, Paesi Bassi) dal seguente pannello: D. pteronyssinus, D. farinae, erbe miste (Phleum pratense, Dactylis glomerata, Anthoxanthum odoratum, Lolium perenne e Poa pratensis), allergeni misti di albero, artemisia, alternaria, cladosporium, cane e gatto. Sono stati inclusi anche controlli positivi (10 mg/ml di istamina) e negativi (soluzione fisiologica). Un'allergia ai pollini di graminacee è stata definita come avere test cutanei positivi per 5 allergeni di polline di graminacee con un diametro minimo del pomfo maggiore di almeno 3 mm rispetto al controllo negativo. I pazienti con test negativi per la sensibilità all'istamina sono stati esclusi da ulteriori analisi. La reattività sIgE ai singoli componenti allergenici del polline dell'erba (Phl p1, Phl p2, Phl p5, Phl p6, Phl p7 e Phl p12) è stata determinata utilizzando i test ImmunoCAP (Phadia AB, Uppsala, Svezia). I risultati sono stati considerati positivi quando la concentrazione di sIgE era superiore a 0,35 UI/ml (secondo le istruzioni del produttore). Gli NPT sono stati condotti utilizzando la rinomanometria anteriore attiva con allergeni di miscele di polline di graminacee commerciali. La concentrazione era di 10.000 AU/ml e la miscela è stata erogata come 1 spruzzo per narice (HAL Allergy B.V, Leiden, Paesi Bassi) utilizzando i metodi descritti da Bachert et al. e Dordal et al. Una riduzione del flusso inspiratorio nasale di picco maggiore o uguale al 40% e un aumento dei sintomi maggiore o uguale a 5 punti sono stati considerati criteri NPT positivi da Bachert et al. e Dordal et al. I TNP sono stati ripetuti anche dopo tre anni di trattamento. I pazienti monosensibilizzati al polline di graminacee sono stati inclusi in questo studio.

Trattamenti I pazienti sono stati selezionati in modo casuale per ricevere Purethal Grasses 20.000 AUM/ml (soluzione di estratto di miscela di polline di Agrostis stolonifera, Anthoxanthum odoratum, Arrhenatherum elatius, Dactylis glomerata, Festuca rubra, Holcus lanatus, Lolium perenne, Phleum pratense, Poa pratensis, Secale cereal, Loe edasi HAL Allergy B.V, Leiden, Paesi Bassi) o placebo. Il periodo di reclutamento era limitato a tre mesi (ottobre-dicembre). Le erbe purethal (gennaio-aprile) sono state somministrate come terapia pre-stagionale utilizzando il seguente regime: 1 dose - 0,1 ml, 2 dosi - 0,2 ml, 3 dosi - 0,4 ml ogni settimana e le dosi 4-7 consistevano in 0,5 ml ogni due settimane.

Utilizzando questo programma, la dose cumulativa media è stata di 460.500 BAU (Bioequivalent Allergy Unit), che contiene circa 690 μg di Phl p5 somministrati a ciascun paziente sottoposto a trattamento attivo per tutti e tre gli anni dello studio. Lo studio si è svolto in due fasi. La prima fase era il basale di una stagione di visite di follow-up senza trattamento e la seconda fase era di tre anni di SCIT o placebo.

Valutazione dell'efficacia L'outcome primario era l'area sotto la curva (AUC) per il punteggio combinato di sintomi e farmaci (SMS) durante la stagione dei pollini delle graminacee per il basale 2010 (prima del trattamento) e nel 2011, 2012 e infine nel 2013 dopo tre anni di SCIT. I pazienti hanno registrato la gravità dei sintomi in un diario giornaliero durante la stagione dei pollini (maggio-agosto) segnando le seguenti aree: prurito nasale, starnuti, corsa, blocco e prurito oculare su una scala analogica visiva (VAS) separata con una scala continua da Da 0 cm (nessun sintomo) a 10 cm (sintomi molto gravi). Il farmaco di salvataggio fornito e il punteggio erano di un punto per spray nasale o collirio di azelastina (levocabastina) o per compressa di levocetirizina da 5 mg. Il punteggio era di due punti per puff per mometasone fuorato spray nasale e tre punti per compressa di prednisolone 10 mg. Questo punteggio combinato sintomo-farmaco è stato calcolato come somma del punteggio dei sintomi e del punteggio dei farmaci monitorati quotidianamente con l'uso di un diario come descritto. L'SMS è stato derivato aggiungendo il VAS per ciascuno di questi cinque sintomi.

Le misure di esito secondarie includevano la qualità della vita, la riduzione del punteggio dei sintomi, la valutazione della sicurezza e il monitoraggio delle IgG4. Le reazioni locali sono state valutate 30 minuti dopo l'iniezione e misurate in cm. Le reazioni sistemiche sono state classificate secondo i criteri EAACI.

Misurazioni delle IgG4 sieriche La concentrazione sierica di IgG4 contro i pollini di ontano di betulla e nocciolo è stata determinata nel siero del sangue mediante test ELISA secondo Lai et al. prima e dopo il SIT triennale.

Qualità della vita La qualità della vita dei pazienti è stata valutata con il punteggio RQLQ per gli adulti utilizzando questionari ogni stagione dei pollini di graminacee durante lo studio.

Conteggio dei pollini I conteggi pollinici delle graminacee locali sono stati determinati mediante trappola volumetrica per pollini (Burkard, Scientific Ltd, Uxbridge, Regno Unito). Il picco del conteggio dei pollini è stato definito come il giorno con il più alto conteggio dei pollini di graminacee per ogni stagione 3 settimane prima e 3 settimane dopo il picco del conteggio dei pollini di graminacee.