Graspollen Subcutane immunotherapie bij oudere patiënten (SCITelderly)

Methoden Patiënten In totaal werden 109 patiënten in de leeftijd van 60 tot 70 jaar gerekruteerd uit de allergiepolikliniek om te beoordelen of ze in aanmerking kwamen voor opname in het onderzoek. De proefpersonen hadden matige of ernstige intermitterende allergische rhinitis en voldeden aan het ARIA-criterium. Bovendien hadden de patiënten die aan het onderzoek deelnamen allemaal een positieve huidpriktest (SPT), waren ze positief voor specifieke immunoglobuline E (sIgE) en hadden ze positieve nasale provocatietests (NPT's) met allergenen van graspollenmengsels. Patiënten met een van de volgende kenmerken werden uitgesloten van het onderzoek: overgevoeligheid voor andere allergenen, bronchiale astma, niet-allergische rhinitis (vooral seniele of vasomotorische rhinitis) en ernstige instabiele ziekten. Patiënten met stabiele coronaire aandoeningen, diabetes en arteriële hypertensie werden echter toegelaten tot het onderzoek. Alle proefpersonen moesten zich gedurende ten minste 6 weken voorafgaand aan de start van het onderzoek onthouden van anti-allergiegeneesmiddelen en neusdruppels met glucocorticoïden.

Er werden 62 patiënten individueel in vergelijkbare aantallen gerandomiseerd naar een van de twee "parallelle" groepen met behulp van een dubbelblinde methode. De groepen waren de actieve (n=33) behandelingsgroep en de placebogroep (n=29). Er waren 31 proefpersonen in de SCIT-groep en 25 proefpersonen in de placebogroep die de observatieperiode van drie jaar voltooiden. De groepen waren bij baseline vergelijkbaar.

Diagnostische procedures Bij alle patiënten werd een zorgvuldig onderzoek van de ogen, oren, neus en keel uitgevoerd. De ernst van seizoensgebonden allergische rhinitis (SAR) werd beoordeeld aan de hand van de ARIA-richtlijnen (Allergic Rhinitis and its Impact on Astma). De patiënten met andere neusproblemen zoals chronische neusobstructie, verminderde reukzin, bacteriële kolonisatie en chronische sinusitis werden gediagnosticeerd op basis van een CT-scan en nasale endoscopie. Verschillende patiënten werden vanwege deze problemen uitgesloten van verdere observatie. De proefpersonen met andere chronische of acute klinische aandoeningen of met een voorgeschiedenis van luchtweginfecties binnen vier weken na de start van het onderzoek werden ook uitgesloten. De SPT werd uitgevoerd met inhalatieallergenen (HAL Allergy B.V, Leiden, Nederland) van het volgende panel: D. pteronyssinus, D. farinae, gemengde 5 grassen (Phleum pratense, Dactylis glomerata, Anthoxanthum odoratum, Lolium perenne en Poa pratensis), gemengde boom-, bijvoet-, Alternaria-, Cladosporium-, honden- en kattenallergenen. Er waren ook positieve (10 mg/ml histamine) en negatieve (zoutoplossing) controles inbegrepen. Een graspollenallergie werd gedefinieerd als het hebben van positieve huidtesten voor 5 graspollenallergenen met een minimale kwaddeldiameter van ten minste 3 mm groter dan de negatieve controle. De patiënten met negatieve tests voor histaminegevoeligheid werden uitgesloten van verdere analyses. De sIgE-reactiviteit op de enkele allergeencomponenten van graspollen (Phl p1, Phl p2, Phl p5, Phl p6, Phl p7 en Phl p12) werd bepaald met behulp van ImmunoCAP-testen (Phadia AB, Uppsala, Zweden). De resultaten werden als positief beschouwd wanneer de sIgE-concentratie hoger was dan 0,35 IE/ml (volgens de instructies van de fabrikant). NPT's werden uitgevoerd met behulp van actieve anterieure rhinomanometrie met in de handel verkrijgbare allergenen van graspollenmengsels. De concentratie was 10.000 AU/ml en het mengsel werd afgeleverd als 1 inhalatie per neusgat (HAL Allergy B.V, Leiden, Nederland) met behulp van de methoden beschreven door Bachert et al. en Dordal et al. Een vermindering van de maximale nasale inspiratiestroom van meer dan of gelijk aan 40% en een toename van de symptomen van meer dan of gelijk aan 5 punten werden door Bachert et al. als positieve NPT-criteria beschouwd. en Dordal et al. Ook de NPT's werden na drie jaar behandeling herhaald. De patiënten die monosensibiliseerd waren voor graspollen werden in deze studie opgenomen.

Behandelingen De patiënten werden willekeurig geselecteerd om Purethal Grasses 20.000 AUM/ml (pollenmengsel-extractoplossing van Agrostis stolonifera, Anthoxanthum odoratum, Arrhenatherum elatius, Dactylis glomerata, Festuca rubra, Holcus lanatus, Lolium perenne, Phleum pratense, Poa pratensis, Secale-graan, Zie ook HAL Allergy B.V, Leiden, Nederland) of placebo. De aanwervingsperiode was beperkt tot drie maanden (oktober-december). Purethal-grassen (januari-april) werden toegediend als pre-seizoenstherapie met het volgende schema: 1 dosis - 0,1 ml, 2 doses - 0,2 ml, 3 doses - 0,4 ml elke week, en doses 4-7 bestonden uit 0,5 ml om de twee weken.

Met behulp van dit schema was de gemiddelde cumulatieve dosis 460.500 BAU (Bioequivalent Allergy Unit), die ongeveer 690 μg Phl p5 bevat, toegediend aan elke patiënt die een actieve behandeling onderging gedurende alle drie jaar van het onderzoek. Het onderzoek bestond uit twee fasen. De eerste fase was de basislijn van één seizoen van vervolgbezoeken zonder behandeling en de tweede fase was drie jaar SCIT of placebo.

Beoordeling van de werkzaamheid De belangrijkste uitkomstmaat was de oppervlakte onder de curve (AUC) voor de gecombineerde symptoom- en medicatiescore (SMS) gedurende het graspollenseizoen voor baseline 2010 (vóór behandeling) en in 2011, 2012 en ten slotte in 2013 na drie jaar van behandeling. SCIT. De patiënten registreerden de ernst van de symptomen in een dagelijks dagboek tijdens het pollenseizoen (mei-augustus) door de volgende gebieden te scoren: neusjeuk, niezen, rennen, verstopping en oogjeuk op een afzonderlijke visuele analoge schaal (VAS) met een continue schaal van 0 cm (geen symptomen) tot 10 cm (zeer ernstige symptomen). De verstrekte noodmedicatie en de score was één punt per verstuiving voor Azelastine-neusspray of oogdruppels (Levocabastine), of per tablet van 5 mg levocetirizine. De score was twee punten per trekje voor mometasonfuoraat neusspray en drie punten per prednisolon 10 mg tablet. Deze gecombineerde symptoom-medicatiescore werd berekend als een som van de symptoomscore en medicatiescore die dagelijks werden gecontroleerd met behulp van een dagboek zoals beschreven. De SMS is afgeleid door de VAS toe te voegen voor elk van deze vijf symptomen.

De secundaire uitkomstmaten omvatten kwaliteit van leven, vermindering van symptomenscore, veiligheidsbeoordeling en monitoring van IgG4. De lokale reacties werden 30 minuten na injectie beoordeeld en gemeten in cm. De systemische reacties werden ingedeeld volgens de EAACI-criteria.

Serum IgG4-metingen De serumconcentratie van IgG4 tegen berken-elzen- en hazelaarpollen werd bepaald in bloedserum door middel van ELISA-testen volgens Lai et al. voor en na de driejarige SIT.

Kwaliteit van leven De kwaliteit van leven van de patiënt werd geëvalueerd met de RQLQ-score voor volwassenen met behulp van vragenlijsten voor elk graspollenseizoen tijdens het onderzoek.

Pollentellingen De lokale graspollentellingen werden bepaald door middel van een volumetrische pollenval (Burkard, Scientific Ltd, Uxbridge, UK). De piekpollentelling werd gedefinieerd als de dag met de hoogste graspollentelling voor elk seizoen 3 weken voor en 3 weken na de piekgraspollentelling.