Inmunoterapia subcutánea con polen de gramíneas en pacientes de edad avanzada (SCITelderly)

Métodos Pacientes Un total de 109 pacientes de entre 60 y 70 años de edad fueron reclutados de la clínica de alergia para pacientes ambulatorios para evaluar su elegibilidad para su inclusión en el estudio. Los sujetos tenían rinitis alérgica intermitente moderada o grave y cumplían con el criterio ARIA. Además, todos los pacientes incluidos en el estudio tuvieron una prueba de punción cutánea (SPT) positiva, fueron positivos para inmunoglobulina E específica (sIgE) y tuvieron pruebas de provocación nasal (NPT) positivas con alérgenos de mezcla de polen de gramíneas. Se excluyeron del estudio los pacientes con alguna de las siguientes características: hipersensibilidad a otros alérgenos, asma bronquial, rinitis no alérgica (especialmente rinitis senil o vasomotora) y enfermedades graves no estables. Sin embargo, se permitió la participación en el estudio a pacientes con enfermedad coronaria estable, diabetes e hipertensión arterial. Todos los sujetos debían abstenerse de tomar medicamentos antialérgicos y gotas nasales de glucocorticoides durante al menos 6 semanas antes del comienzo del estudio.

Hubo 62 pacientes asignados al azar individualmente en números comparables a uno de dos grupos "paralelos" utilizando un método doble ciego. Los grupos fueron el grupo de tratamiento activo (n=33) y el grupo de placebo (n=29). Hubo 31 sujetos en el grupo SCIT y 25 sujetos en el grupo placebo que completaron el período de observación de tres años. Los grupos eran comparables al inicio del estudio.

Procedimientos de diagnóstico Se realizó un examen cuidadoso de los ojos, oídos, nariz y garganta en todos los pacientes. La gravedad de la rinitis alérgica estacional (SAR) se evaluó utilizando las pautas de Rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA). Los pacientes con otros problemas nasales, como obstrucción nasal crónica, reducción del olfato, colonización bacteriana y sinusitis crónica, fueron diagnosticados con base en una tomografía computarizada y una endoscopia nasal. Varios pacientes fueron excluidos de la observación adicional como resultado de estos problemas. También se excluyeron los sujetos con otros trastornos clínicos crónicos o agudos o con antecedentes de infecciones del tracto respiratorio dentro de las cuatro semanas posteriores al inicio del estudio. El SPT se realizó utilizando alérgenos inhalantes (HAL Allergy B.V, Leiden, Países Bajos) del siguiente panel: D. pteronyssinus, D. farinae, 5 pastos mixtos (Phleum pratense, Dactylis glomerata, Anthoxanthum odoratum, Lolium perenne y Poa pratensis), árbol mixto, artemisa, Alternaria, Cladosporium, alérgenos de perros y gatos. También se incluyeron controles positivos (10 mg/ml de histamina) y negativos (solución salina). Una alergia al polen de gramíneas se definió como tener pruebas cutáneas positivas para 5 alérgenos de polen de gramíneas con un diámetro mínimo de roncha de al menos 3 mm mayor que el control negativo. Los pacientes con pruebas negativas para la sensibilidad a la histamina fueron excluidos de análisis posteriores. La reactividad de sIgE a los componentes alérgenos de polen de gramíneas individuales (Phl p1, Phl p2, Phl p5, Phl p6, Phl p7 y Phl p12) se determinó mediante pruebas ImmunoCAP (Phadia AB, Uppsala, Suecia). Los resultados se consideraron positivos cuando la concentración de sIgE fue superior a 0,35 UI/ml (según las instrucciones del fabricante). Las NPT se realizaron mediante rinomanometría anterior activa con alérgenos de mezcla de polen de gramíneas comerciales. La concentración fue de 10 000 AU/ml y la mezcla se administró como 1 inhalación por fosa nasal (HAL Allergy B.V, Leiden, Países Bajos) usando los métodos descritos por Bachert et al. y Dordal et al. Una reducción del flujo inspiratorio nasal máximo mayor o igual al 40% y un aumento de los síntomas mayor o igual a 5 puntos fueron considerados criterios positivos de TNP por Bachert et al. y Dordal et al. Los NPT también se repitieron después de tres años de tratamiento. Los pacientes monosensibilizados al polen de gramíneas fueron incluidos en este estudio.

Tratamientos Los pacientes fueron seleccionados aleatoriamente para recibir Purethal Grasses 20.000 AUM/ml (solución de extracto de mezcla de polen de Agrostis stolonifera, Anthoxanthum odoratum, Arrhenatherum elatius, Dactylis glomerata, Festuca rubra, Holcus lanatus, Lolium perenne, Phleum pratense, Poa pratensis, Secale cereal, Loe edasi HAL Allergy B.V, Leiden, Países Bajos) o placebo. El período de contratación se limitó a tres meses (octubre-diciembre). Se administraron pastos Purethal (enero-abril) como terapia de pretemporada utilizando el siguiente régimen: 1 dosis - 0,1 ml, 2 dosis - 0,2 ml, 3 dosis - 0,4 ml cada semana, y las dosis 4-7 consistieron en 0,5 ml cada dos semanas.

Usando este programa, la dosis acumulada promedio fue de 460 500 BAU (Unidad de Alergia Bioequivalente), que contiene aproximadamente 690 μg de Phl p5 administrados a cada paciente en tratamiento activo durante los tres años del estudio. El estudio constó de dos fases. La primera fase fue la línea base de una temporada de visitas de seguimiento sin tratamiento y la segunda fase fue de tres años de SCIT o placebo.

Evaluación de la eficacia La medida de resultado principal fue el área bajo la curva (AUC) para la puntuación combinada de síntomas y medicación (SMS) durante la temporada de polen de gramíneas para el inicio de 2010 (antes del tratamiento) y en 2011, 2012 y finalmente en 2013 después de tres años de tratamiento. SCIT. Los pacientes registraron la gravedad de los síntomas en un diario durante la temporada de polen (mayo-agosto) al calificar las siguientes áreas: picazón nasal, estornudos, escurrimiento, obstrucción y picazón ocular en una escala analógica visual (VAS) separada con una escala continua de 0 cm (sin síntomas) a 10 cm (síntomas muy graves). La medicación de rescate proporcionada y la puntuación fue de un punto por pulverización para el spray nasal de azelastina o las gotas para los ojos (levocabastina), o por comprimido de levocetirizina de 5 mg. La puntuación fue de dos puntos por inhalación para el aerosol nasal de fuorato de mometasona y tres puntos por tableta de 10 mg de prednisolona. Esta puntuación combinada de síntomas y medicación se calculó como la suma de la puntuación de síntomas y la puntuación de medicación monitorizada diariamente con el uso de un diario como se describe. El SMS se derivó sumando la VAS para cada uno de estos cinco síntomas.

Las medidas de resultado secundarias incluyeron la calidad de vida, la reducción de la puntuación de los síntomas, la evaluación de la seguridad y la monitorización de IgG4. Las reacciones locales se evaluaron 30 min después de la inyección y se midieron en cm. Las reacciones sistémicas se clasificaron según los criterios de la EAACI.

Mediciones de IgG4 en suero La concentración de IgG4 en suero contra el polen de abedul, aliso y avellano se determinó en suero sanguíneo mediante pruebas ELISA según Lai et al. antes y después de la SIT de tres años.

Calidad de vida La calidad de vida de los pacientes se evaluó con la puntuación RQLQ para adultos utilizando cuestionarios cada temporada de polen de gramíneas durante el estudio.

Recuentos de polen Los recuentos de polen de gramíneas locales se determinaron mediante una trampa de polen volumétrica (Burkard, Scientific Ltd, Uxbridge, Reino Unido). El recuento máximo de polen se definió como el día con el recuento máximo de polen de pasto para cada estación 3 semanas antes y 3 semanas después del recuento máximo de polen de pasto.