Studie FASTER-Tlalpan v Mexiku: Vliv očkování proti HPV na program screeningu rakoviny děložního čípku (FASTER)

Úmrtnost na rakovinu děložního čípku je odrazem sociální nerovnosti ve zdravotnictví. Celosvětově zemře na rakovinu děložního čípku ročně 266 000 žen a 85 % těchto úmrtí se vyskytuje v zemích s nízkým a středním příjmem (LMIC).1,2 Trvalá infekce vysoce rizikovým lidským papilomavirem (hrHPV) je nezbytnou příčinou rakoviny děložního čípku.3,4 HPV16 a HPV18 jsou zodpovědné za 70 % spinocelulárních karcinomů a ve spojení s HPV45 způsobují 94,2 % adenokarcinomů děložního čípku.4 Zavedení vakcín proti HPV změní epidemiologii rakovin souvisejících s HPV. Může však trvat 30 let, než budou pozorovány žádoucí přínosy plošného očkování, když očkované kohorty dosáhnou nejvyššího věku, ve kterém se v současnosti vyskytují případy rakoviny děložního čípku (např. ženy ve věku 40-50 let).5 K srpnu 2015 mělo 84 zemí a území národní imunizační programy veřejného sektoru proti HPV a 38 mělo pilotní programy.6 Tyto programy se zaměřují hlavně na dospívající dívky, aby dosáhly nejvyššího poměru nákladů a přínosů7, s ohledem na počáteční cenu vakcíny (>100 USD za dávku).8,9 Ženy starší 25 let jsou také zranitelné vůči novým infekcím HPV10 a mohly by být také očkovány v závislosti na dostupnosti zdrojů v konkrétní zemi.

Nedávné výsledky očkovacích studií fáze III proti HPV prokázaly, že účinnost vakcíny u dospělých žen je vynikající (účinnost > 80 % pro prevenci výsledné cervikální intraepiteliální neoplazie související s HPV).11,12 Současné vakcíny navíc chrání proti HPV16 i HPV18 a poskytují zkříženou ochranu proti jiným typům HPV, zejména typům 31 a 45.13 Širokospektrální ochrana, jako je tato, může snížit potřebu následného screeningu a vyžaduje delší intervaly screeningu než ty, které se v současnosti používají. a nabízejí nové preventivní politiky proti rakovinám souvisejícím s HPV. Kombinace vakcinace a screeningových strategií k prevenci rakoviny děložního čípku může být zvláště vhodná v zemích s vysokým výskytem rakoviny děložního čípku, které již zavedly screeningové programy založené na hrHPV. Tato kritéria jsou v Mexiku splněna.14 Širší věkový rozsah žen v populačních programech očkování proti HPV by mohl mít přímý přínos pro očkované ženy a nepřímý přínos pro neočkované ženy a mužské sexuální partnery prostřednictvím zvýšené imunity stáda, aby se snížil výskyt rakoviny související s HPV.15 Na základě vysoké účinnosti vakcíny proti HPV u starších žen byla navržena nová strategie kombinující očkování a screening, HPV FASTER.16 V souladu s tímto návrhem může očkování žen v širokém věkovém rozmezí proti HPV nabídnout ochranu ženám, které v současné době nejsou infikovány, ale také může chránit před následnou reinfekcí.16 V důsledku toho může kombinovaná strategie očkování proti HPV a screeningu snížit celoživotní počet screeningů používaných současnými screeningovými programy založenými na hrHPV. Pokud bude široce přijata screeningová a vakcinační strategie, očekáváme slibné výsledky. Tato strategie má potenciál: 1) zmírnit poptávku po screeningu jak u žen, tak u zdravotnických služeb prodloužením intervalů screeningu; 2) zlepšit poměr nákladů a přínosů screeningových programů; a 3) poskytují větší ochranu a kvalitu života velkému počtu žen snížením výskytu rakoviny děložního čípku.17 Zásah, jako je tento, může nejen zachránit mnoho životů v příštích 30 letech, ale může být také nákladově efektivní.

Chybí však údaje o účinnosti očkování proti HPV u starších žen ke snížení rizika rakoviny děložního čípku, a nejen rizika prekanceróz. To znamená, že v současné době není dostatek znalostí o úloze očkování proti HPV u starších žen, aby bylo možné bezpečně prodloužit intervaly screeningu po negativním screeningu (obrázek 1).

Významnou výzvou pro příjem HPV vakcínou je počet dávek ve standardním očkovacím schématu. Ačkoli je v některých zemích povoleno použití u starších jedinců, národní programy očkování proti HPV se zaměřují na teenagery a mladé dospělé. Nedávné studie zjistily, že méně než tři dávky dvou komerčně dostupných profylaktických vakcín proti HPV zřejmě poskytují podobnou ochranu proti cervikálním infekcím HPV16 a HPV18 jako třídávkové schéma u žen mladších 25 let. 18,19 Zde navrhujeme populační studii k posouzení účinnosti 2dávkové vakcinace proti HPV s [HPV16/18 AS04-adjuvovaná vakcína (Cervarix ®) a HPV 6/11/16/18 vakcína (Gardasil®)] proti HPV-perzistentní infekci a cervikálnímu onemocnění souvisejícímu s HPV u starších žen ve věku 25 až 45 let navštěvujících kliniky pro screening založený na hrHPV.