FASTER-Tlalpan-onderzoek in Mexico: impact van HPV-vaccinatie op screeningsprogramma voor baarmoederhalskanker (FASTER)

Sterfte aan baarmoederhalskanker is een weerspiegeling van sociale ongelijkheid in de gezondheidszorg. Wereldwijd sterven jaarlijks 266.000 vrouwen aan baarmoederhalskanker, en 85% van deze sterfgevallen vindt plaats in lage- en middeninkomenslanden (LMIC).1,2 Aanhoudende infectie met hoog-risico humaan papillomavirus (hrHPV) is een noodzakelijke oorzaak van baarmoederhalskanker.3,4 HPV16 en HPV18 zijn verantwoordelijk voor 70% van de plaveiselcelcarcinomen en veroorzaken samen met HPV45 94,2% van de cervicale adenocarcinomen.4 De introductie van HPV-vaccins zal de epidemiologie van HPV-gerelateerde kankers veranderen. Het kan echter 30 jaar duren voordat de gewenste voordelen van wijdverbreide vaccinatie worden waargenomen wanneer gevaccineerde cohorten de piekleeftijd bereiken waarop momenteel gevallen van baarmoederhalskanker voorkomen (bijv. vrouwen van 40-50 jaar).5 Vanaf augustus 2015 hadden 84 landen en gebieden nationale publieke HPV-immunisatieprogramma's en 38 proefprogramma's.6 Deze programma's zijn voornamelijk gericht op adolescente meisjes om de beste kosten-batenverhouding te verkrijgen,7 gezien de initiële prijs van het vaccin (>$100 US per dosis).8,9 Vrouwen ouder dan 25 jaar zijn ook kwetsbaar voor nieuwe HPV-infecties10 en kunnen ook worden gevaccineerd, afhankelijk van de beschikbaarheid van landspecifieke middelen.

Recente resultaten van fase III HPV-vaccinatieonderzoeken documenteerden dat de werkzaamheid van het vaccin bij volwassen vrouwen uitstekend is (werkzaamheid >80% om resulterende HPV-gerelateerde cervicale intra-epitheliale neoplasie te voorkomen).11,12 Bovendien beschermen de huidige vaccins tegen zowel HPV16 als HPV18 en bieden ze ook kruisbescherming tegen andere HPV-typen, met name typen 31 en 45.13 Breedspectrumbescherming, zoals dit de behoefte aan daaropvolgende screening kan verminderen, rechtvaardigt langere screeningsintervallen dan de momenteel gebruikte , en bieden nieuw preventiebeleid tegen HPV-gerelateerde kankers. De combinatie van vaccinatie- en screeningstrategieën om baarmoederhalskanker te voorkomen, kan met name geschikt zijn in landen met een hoge incidentie van baarmoederhalskanker die al op hrHPV gebaseerde screeningprogramma's hebben geïmplementeerd. Aan deze criteria wordt voldaan in Mexico.14 Een breder leeftijdsbereik van vrouwen in op de bevolking gebaseerde HPV-vaccinatieprogramma's kan directe voordelen hebben voor gevaccineerde vrouwen, en indirecte voordelen voor niet-gevaccineerde vrouwen en mannelijke seksuele partners via verhoogde groepsimmuniteit om HPV-gerelateerde kankers te verminderen.15 Op basis van de hoge werkzaamheid van het HPV-vaccin bij oudere vrouwen, is een nieuwe strategie voorgesteld die vaccinatie en screening combineert, HPV FASTER.16 Overeenkomstig dit voorstel kan HPV-vaccinatie van vrouwen in een brede leeftijdscategorie bescherming bieden aan vrouwen die momenteel niet geïnfecteerd zijn, maar ook bescherming bieden tegen latere herinfectie.16 Als gevolg hiervan kan een gecombineerde strategie van HPV-vaccinatie en -screening het aantal levenslange screenings dat door de huidige op hrHPV gebaseerde screeningprogramma's wordt gebruikt, verminderen. Als een screenings- en vaccinatiestrategie breed wordt toegepast, verwachten we veelbelovende resultaten. Deze strategie heeft het potentieel om: 1) de vraag naar screening voor zowel vrouwen als gezondheidsdiensten te verminderen door de screeningsintervallen te verlengen; 2) de kosten-batenverhouding van screeningsprogramma's verbeteren; en 3) meer bescherming en levenskwaliteit bieden aan een groot aantal vrouwen door een vermindering van baarmoederhalskanker.17 Een dergelijke ingreep kan in de komende 30 jaar niet alleen vele levens redden, maar ook kosteneffectief zijn.

Er ontbreken echter gegevens over de werkzaamheid van HPV-vaccinatie bij oudere vrouwen om het risico op baarmoederhalskanker te verminderen, en niet alleen het risico op precancereuze laesies. Dat wil zeggen, er is momenteel onvoldoende kennis over de rol van HPV-vaccinatie bij oudere vrouwen om screeningsintervallen veilig te kunnen verlengen na een negatieve screening (Figuur 1).

Een belangrijke uitdaging voor de opname van het HPV-vaccin is het aantal doses in het standaardvaccinatieschema. Hoewel in sommige landen een vergunning is verleend voor gebruik bij oudere personen, zijn nationale HPV-vaccinatieprogramma's gericht op tieners en jonge volwassenen. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat minder dan drie doses van de twee in de handel verkrijgbare profylactische HPV-vaccins een vergelijkbare bescherming tegen cervicale HPV16- en HPV18-infecties lijken te bieden als het schema met drie doses bij vrouwen jonger dan 25 jaar. 18,19 Hierin stellen we een populatie-gebaseerd onderzoek voor om de werkzaamheid te beoordelen van een 2-dosis HPV-vaccinatie met [HPV16/18 AS04-geadjuveerd vaccin (Cervarix ®) en HPV 6/11/16/18 vaccin (Gardasil®)] tegen HPV-persistente infectie en HPV-gerelateerde baarmoederhalsziekte bij oudere vrouwen tussen 25 en 45 jaar die klinieken bezoeken voor hrHPV-screening.